# チャプター 1 こんにちは。集中治療員の小谷幸です。 今日はですね、ステロイド、肺結晶でのステロイドのことをちょっと話してみようと思います。 肺結晶でステロイドって言うとですね、皆さんまず第一に早期するのが、 消圧薬に抵抗性の低血圧があった時にステロイドを出しましょうと。 それを相対的腹腎不全と言ったり、重症病態に伴う需要を満たせていないという意味なんですけれど、 そういった意味でステロイドを補充すればいいんじゃないですかと。 死亡率を減らすかまではちょっとよくわからないけれど、 少なくともショック離脱を早めてくれるんじゃないですかというのがよく言われていますよね。 ガイドラインでもそういうことが書いてあって、 おおむねバソプレシンですかね、ノルアドレナリンを使って、 有益しながらノルアドレナリンを使って、 ノルアドレナリンを上げていってもなかなか反応しないというか、 目標血圧を達成しないという時にバソプレシンを足すとともにステロイドもいくぞというのが、 結構一般的な治療の戦略じゃないかなと思います。 開始の引き地は人によっていろいろあると思いますけど、 おおむねノルアドレナリンでいうと0.2γから0.5γの間ぐらい、 それが0.25だったり0.3だったりという方はいろいろあると思うんですけれど、 とにかくその辺りでステロイドをやっていこうというのが、 おおむねの理解なんじゃないかなと思います。 今日お話ししたいのは、終わる方なんですね。 減らし方、終え方というところです。 実はこの間は、僕はノルアドレナリンとバソプレシンを併用している時に、 どういう風にして減らしていきますかという問いを立てて、 ちょっとそれについて考えてみました。 それから少し進んで、減らし方、終わり方みたいなものに、 少し今自分の興味があります。 そんな中で、ステロイドはどうしているのかなというのが、 1個自分の中で問いとしてあがってきたんですよ。 なので、それをちょっと考えてみようと思っているんですけど、 この間のバソプレシンとノルアドレナリンといっている時の減らし方というのは、 結構話がシンプルで、 減らした効果も比較的即時的に出る。 分の単位で効果が出てくるんですよね。 一方で平均能明価値というのを見ながらタイトレースとしていくわけで、 そうするとやっぱり結構、 減らすと決めた時にどっちから減らすかというぐらいしか、 議論にならないような気がするんですね。 平均能明価値を見ながら上げ下げしていくというところを主眼に置いてますよね。 それが一方で、 ステロイドになると、もう少し即時で効く効かないというのはあまり関係ないじゃないですか。 だって、持続常駐しているとしても、 血中濃度というのは何となくもうちょっと反撃が長いので、 時間がかかって減っていくわけですし、 施設によってはそもそも完結投与してますよね。 なので、その辺りちょっと違うかなと思いながら、 減量に関して2つ、僕としては問いがあるなと思っています。 1つが、いつから減らすかということですね。 これは、 例えば1つのやり方は、 血圧が上がって小圧で減らし始めたら減量していくというパターン。 減量を中止するというパターン。 もう1つは、小圧が全部切れてから減量を中止するというパターン。 この2つがあると思うんですね。 僕は基本的に両方経験したことがあります。 なので、それは施設によっての差の範疇かなと思うんですね。 もう1つは、 ぶつ切りするか、段階的に減らすかということですね。 つまり、 例えば一般的には、 ヒドロコルシゾンで200mgパーでいいというのが、 この肺結晶接触で血圧が上がりにくいときに使うやり方だと思うんですけれど、 とはいえ、 これを、じゃあ血圧上がって小圧で減らし始めたからといってぶつ切りするか、 ないしは、小圧が切れたからぶつ切りするか、 200mgパーでいいなのを、 例えば100にして50にしてゼロにするみたいなのを、 それは比の単位をかけてやっていくのかっていうのは、 結構ね、ばらつきがあるんじゃないかなというふうに思っています。 この2つ、つまり減量し始める開始時点と、 実際に減量をするのかしないのかということですね。 そこが2つ疑問に上がっています。 昨日からですね、 Xのポールというかアンケート機能を使ってね、 それをやっていてまだ途中経過ですけど、 結構意見が割れているなという感じですね。 どうして意見が割れるかというとですね、 データがないんですよ、とにかく。 データがない。 非常に困ることですね。 つまり、ステロイドをいつ始めるかとか、 ステロイドをいったほうがいいのかという問いは、 RCTいっぱいあるんですね。 多分ニューイングランドだけでも3つとかあるんじゃないかなと思います。 なんだけれど、 この減らしていく方法っていうのには、 全然RCTないんですね。 観察研究もめっちゃまばら。 ちっちゃいものがパラパラって感じ。 なので、ここは結構面白いポイントだなというふうに思っていますね。 じゃあどうしようってなった時には、 例えばね、 僕が見たのは、ステロイドのRCT、 これはステロイドいくかいかないかRCTを見た時にね、 やっぱり減らし方も書いてるんですよ。 そうするとね、もう本当にバラバラ。 バラバラ。 例えばもう7日間行って、ぶつ切り。 その7日間っていうのに別に小圧剤がどうこうとか全然言わない。 7日間行って、ぶつ切り。 最初は5日間200で行って、 そこからだんだん減らしていくみたいなところが、 例えば3日間だったっけな。 3日間、3日間かな。 200だったのを5日間。 100だったのを3日間。 55を3日間。 そしてやめるみたいなやり方もあったりするんですね。 そうすると、僕がさっき言ってたね、 減量中止の基準は小圧剤の量がテーパーできたとか、 実際切れたとか全然気にしてないわけですよね。 なんで、なんじゃそりゃって感じなんですけど、 そんなもんですよね。 一つの参考になるのは、 そういうRCTで実際に使われていた減量のレジュメンかなっていうふうに思います。 あとはどうでしょうね。 本当はあとは皆さんに聞きたいなって感じだったんで、 それでアンケートを取ってるって感じですかね。 もう一個言いたかったのは、あれあれあれ。 SSCG。 Surviving Sepsis Campaign Guidelinesっていう、 ハイケーションの国際診療ガイドラインですね。 そこで書いてあるのが、 テーパーしますかしませんかだね。 減量しますかしませんかっていう問いに対してね。 これは問いがいわゆるクリニカルクエスチョンとして、 ガイドラインとして回答する問いとして挙げられてるんじゃなくて、 パネリストに聞いたんですよね。 皆さんどうしてます?ってやつです。 そしたら、6・4ぐらいで分かれてたんですよね。 ちょっとどっちが6か忘れちゃったんですけど、 とにかくどっちか。 6がブツ切り、4がテーパーだったと思いますね。 みたいな分布だったわけです。 つまり、この問いっていうのは、 当然ガイドラインを作るようなハイケーション診療において、 世界的なエキスパートと考えられてる人たちの中で、 さあどっち?って言われたときに、 6・4で分かれる。 ここは問いとしてね、 面白い疑問が残るところなんだろうな、 ということを思いました。 もちろんね、研究がないっていうのは、 まだ未着手であるだけではなくね、 あんまり誰も興味持ってないからっていうのかもしれないんですけど、 僕は個人的には結構面白い問いじゃないかな、 というふうに思っています。 # チャプター 2 最後に僕らはどうやってるかというのをちょっとだけ話しますと、 僕らは基本的には小圧が切れてからステロイドを減らしていきます。 そしてなんとなく6時間ごとぐらいで減らしてますね。 200を100にして100を50にして0にする。 100から0にするみたいな時もありますが、 基本的には0にして体質みたいなことを考えています。 基本的には200を持続常駐でやっているので、 時間8mgというのが投与方法なんですけど、 それが840か8420という感じで減らしていっています。 たまになんですけど、やっぱり減らしていく過程で 低血圧を再燃する患者さんいるんですよね、やっぱり。 そういう患者さんは増量するとまた戻ってみたいな、 一時的に乗らないように再開するわけですけど、 でもやっぱりステロイド効いてそうだぞとなった時は、 基本僕らはステロイドも含めて、 あまり持続常駐の薬をつけないまま退出したいんですけど、 ベッド事情とかもいろいろあって、 ゆっくり減量していきましょうという方が良さそうだなという患者さんがいるわけですよね。 例えば1日換算で50ずつ減らしていくとかね。 そうなった時には、そのことをきちんと申し送りして、 こんな感じで減らしていってくださいということをお伝えしながら退出。 ステロイド繋がっているからだけで入出し続けていただくというのは、 なかなか厳しいベッド状況の時もありますから、 そういう時は十分な申し送りを書き添えながら、 伝え添えながら、それで退出していただくという方も結構いらっしゃいますね。 正直、相対的腹腎不全なり、 そうなっちゃうと最後は、いかにも本当の腹腎不全なのかもしれないんですけど、 肺結晶接触の患者さん全体の中でどれくらいいるかというと、 数パーセントくらいだと思うんですよね。 普段減らしていく中で低血圧が再燃して、 それのせいだったなんてなることは本当に少ないですから、 だけれど、実際にはいらっしゃるはいらっしゃるんですよね。 これを、例えばテーパリングしたから、原料を挟んだから、 即時にぶつ切りするよりも早く気づけたり、 実際、低血圧の期間が短くなったり減ったり、 臓器症が減ったり、死亡率が変わったりすることは多分ないと思うんですよね。 なので、どっちにしてもモニタリングしてますからね。 一緒だと思うんですが、 どっちでもいいんですけど、僕らの場合は持続でやってるものですから、 比較的テーパリングはしやすいというのもあって、 たまにそういう症例に遭遇するというのもあるし、 一方で何日もかけて減量するほどゆったり、 ベッドが余ってるわけでもないので、 半日から1日ぐらいをかけてステロイドを切っていくという ストラテジーをとっていますね。 皆さんどうですか? ご自身のご施設でね、 セプティックショックの患者さんのステロイドって どういうふうに減らしたり、どういうふうに切ったりしてますか。 ぜひぜひ、 ご自身のプラクティスなり、 考えの思いみたいなところを教えていただけたら、 コメント欄で教えていただけたら嬉しいなというふうに思っています。 意外とこういう減量中止って、 他の薬剤でも結構ありえるなというか、 問いになりそうだなと、 自分自身のこともあってね、 他のものないかなとポヤポヤ考えているというところなので、 これの減量のやり方をどうやっているのか、 気になるのがあればぜひぜひお聞かせください。 というわけで今回も聞いてくださってどうもありがとうございました。 それではまた。