# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日も最近他の方から受けした質問をお答えしてみようと思います。 これはVoicyに寄せていただいたというよりも、別の形で聞いていただいたことなんですよね。 それは、最近集中治療を勉強し始めたんだけれど、どうやって勉強したらいいですか? 特に根拠をどうやってまとめていけばいいですか? そういうのをやっているプラクティスに根拠があまり持てないような気がするんです。 そういうお話ですね。 多分その方はそれまで教科書とか論文とかで色々勉強なさってきたんだと思うんですよね。 それまでのいわゆる専門領域の研修過程においては。 そこから集中治療が来たんだけれど、もちろん教科書を読むんだけれど、 実際にやっていることと一致していたり一致していなかったりっていうのも結構あって、 そのあたりどういうふうにやっていったらいいのかな?みたいなことを聞かれました。 なるほどって感じですね。 これはね、あくまで僕自身はこうしてたよっていうことですけれど、 例えばですね、その方のおっしゃることは僕はすっごいよくわかるんですよね。 教科書は教科書、現場は現場っていう、 少なくとも最終的な結論にはある程度の乖離があったりする場合があると思うんですよ。 そこには見ている患者さんが違ったりとか、ローカルルールみたいなものも大いに影響しているので、 一概にそれはいいとか悪いとかそういうもんじゃないというふうに思っています。 まず大前提ね、勉強ですよね。要するにICUのことを勉強するにどうしたらいいですかっていう、 今日は問いだと思うんですけれど、 僕ね、予習できないんですよ。予習。 つまり、予習っていうのはつまり、将来役に立つかもしれないから、 今のうちに勉強しとこうっていうのができません。 今話しながら思い出したけれど、中高の時はめっちゃやってましたけどね。 なんだったら僕は早く学校行って、鍵開けて、 全然今は関係ない話をしますけどね。 教室の鍵開けてね、多分7時10分とか20分くらい着いて、 教室の鍵を職員室で取りに行って、 鍵開けて、そこから4、50分予習ですよね。 自習、予習みたいな。数学やったり英語やったりやってましたね。 あの頃はね、そうやってどんどんタスクをこなしていくっていうか、 ゲームでクリアしていくみたいな感じですよね。 一個一個のメインを。 そういうのが僕はすごい好きでしたけど、 どういうわけかね。 あれはやっぱり進む方向は決まってるからだろうな。 教科書の95ページの次は96ページをやると。 そういうことが決まっていて、次はこれ、次はこれってもう提示されてたから、 それをスタンプラリー的にポンポンポンポンこなしていくっていうのが 自分は好きだったんだろうなっていうふうに思ってます。 今振り返るとね。 そんな僕も大学生ではそのような要習なんか一切しなくなったし、 それは未だに続いてますね。 いわゆる要習みたいに全然できないんですよ。 役に立つかもしれないからやっとくっていうのはできないんだろうと思いますね。 むしろやっぱり今困っていることを解決したいから勉強するとか、 こないだ困ったことを解決したいから勉強する。 なんかそんな僕はイメージでやってます。 なので、実はあんまり教科書とか買わなくなっちゃったんですよね。 非常にありがたいことに送ってくださる友人たちがいるので、 その方々の読むし、 なるほどなって、例えばこういう構成で書くんだなとか、 こういうことを今この分野だと言われてるんだなとか、 もちろんすごく勉強になるんですけれど、 とはいえゼロベースで役に立つかもっていうので、 なかなか勉強するのは僕の場合は難しい。 やっぱり自分の中でこれをやりたいっていうある種の欲求みたいなものが、 これを知りたい、知らねばならぬみたいな衝動的なものが立ち上がってこないと、 あんまりできない立ちなんですよね。 そういう意味で言うと、ご質問はどっちかっていうと、 まずICを学び始めなので、ICのことをジェネラルにやりたいよと。 教科書を何冊か読んだんだけれど、 それよりもうちょっと深めたいよっていうことなので、 おそらく予習にどっちかっていうと、僕が言う近いと思うんですよ。 確かに今知りたいって知りたいんだけれど、 それをすごくスペシフィックに定式化しているわけじゃない。 例えばこの目の前の患者さんで、 どうして今日の時点で軽症栄養を始めたんだろうとか、 軽症栄養をやめたんだろうみたいな、 そういう議論というのは別に成り立つわけですけれど、 そういうことっていうよりも、 重症患者の栄養療法について調べたいですとか、 多分そういう問いだと思うんですね。 そうなってくると、やっぱりなかなか広すぎて、 まず勉強しにくいなというのが僕の個人的な感想ですね。 よりスペシフィックな問いを立てる必要があると思うんで、 そこまで立てようと思うと困りごとにならないといけない。 逆に言うと、ざっくり栄養療法を勉強したいというのは、 ちょっと動機として僕としては弱いんじゃないかな ということをちょっと思います。 僕だったらですよ、あくまで。 ので、できればまずそうやって、 ある程度もう少し狭めていく。 つまり、あんまり僕はみんながどう思うか、 やりたいんだったらやったらいいんだけれど、 そんなもう焦って予習しなくていいんじゃないというのが一つ思います。 そしてご質問の中には、 自分のやっているプラクティスの根拠が分からない、 持てていない、ぼやっとしているみたいなこともあったので、 そこに関して言えば、 それってかなりスペシフィックに言えそうですよね。 なんでこの患者さんPPIを入れるんだろうとか、 なんでここでバスプレッシングを上げ下げしたんだろうとか、 なんでこの患者さんのPPIはいくつにしたんだろう、 みたいなのがありますよね。 そのプラクティスに根拠が持てるか持てないかってなれば、 それはかなりスペシフィックに定式化できると思うので、 その時点でその問いに関して取り組んでいけばいいんじゃないかな というふうに思います。 ただですね、非常に困ったことに、 哀愁の分野において、 明らかにエビデンスで白黒つけられるものってほとんどないんですよね。 ほとんどないは言い過ぎだけれど、 全体の意思決定からすると少ない。非常に少ない。 どうして少ないかというと、 エビデンスで白黒ついてて、 特にやらない方がいいと分かっているものは、 日常診療から排除されているわけですよね。 例えば僕らの哀愁で言えば、 ドパミンというのはもうないわけですよ。 かつてで言えば活性化ビタミンCとかもないわけですし、 AGDTはもうやろうという人は誰もいないわけですよね。 そういうルーチンでやらない方がいいと、 エビデンスで形づくられているというか、 根拠が明白になっているものは、 意思決定する余地すらないわけですね。排除されているから。 そうすると日頃の意思決定で悩む、 まさにその根拠が分からないと思っているところは、 割とグレーなことも結構多いと思います。 もちろんルーチンでやっていることの根拠は、 逆に言えばやっているので、 それはエビデンスを参照すればいいと思うんですけど、 どちらかというと悩ましいのは、 例えばこの患者さん、目の前の患者さんに 有益するかどうかとかね。 目の前の患者さん、もう今相関するかどうかとかね。 目の前の患者さん、迷路で逃げるか、 RRTから始めるかとかって結構グレーですよね。 どっちでもいいんじゃねみたいなところです。 そういうのは非常にグレーですし、 かなり患者さん個別の臨床状況に依存する。 ないしは施設のマンパワーを含めた リソースの問題に依存する。 これは教科書に書けないですよ。書けない。 もう変数多すぎるので、 あくまで教科書は、しかももといえばね、 著者のコンテキストに依存しているし、 今目の前で感じている疑問というのは、 あなた自身のコンテキストに依存している。 そうなると、僕が一番お勧めしたいのは、 周りの人に聞くってことですよ。 とにかく周りの人に聞いちゃう。 別に、それはこういうRCTあるよとか、 これここに書いてあるよって教えてくれるかもしれないし、 そこまで端的に文献情報がなくても、 こういうのあったはずだよとか言ってくれるかもしれない。 そう思って置き換えればいいんじゃないって言ってくれるかもしれない。 周り使うってことですね。 # チャプター 2 僕も特に困っちゃうのが神経でしたね。神経は本当に困っちゃう。 まず神経のICU述語管理に関してまとまったガイドラインってあまりないんですよね。 どうしてかというと、そもそもガイドラインを作れるほど、いろんな面において多くのエビデンスがあるわけじゃないんですよね。 なので多くの場合は、重症患者全体、愛称患者全体のものを援用していたり、外相していたりとか、 ないしは循環系みたいな一括りの中で、神経性ショックという枠組みでエビデンスを利用しているという感じなんですよね。 そうすると、いろいろ書いてあるわけですけど、論文はいろいろあるけど、 臨床現場の意思決定を明確にガイドしてくれるほどのものはない。 何か見たものがあったとしても、ちょっと違うことをやってたりもする。 そのあたり、やっぱりかなり施設、患者層、あと術者の希望、集中治療科のルーチン、そのあたりに依存していると思うんですね。 そこを踏まえると、もう聞きまくることですよ。とにかく聞く。 僕もカメラに来て、神経を見始めて、やっぱり全然わからないわけですよね。 なので、どんどんどんどん聞いてました。 これはどうしてこうするんですか、こうしてこうするんですか、これはこっちで思うんですけどどうですか、みたいな。 その気持ちはどの辺にあるんですか。何を指標にアップダウンしているんですか。 とにかくいっぱい聞いてましたね。 そうすると、もちろんそれはあくまでローカルプラクティスを習得するにすぎない。 でも、例えばその中で自分が納得するものもあるでしょうし、そうなのかなって思うところもある。 そういうところにまた新しい知りたいが出てきますよね。知らなきゃ、これを調べたい、みたいなものが出てくる。 それに対しては、またエビデンスを紐解いてみる。 明白なものがないんだな、うちではこうしているんだな、とりあえず。 でも、例えば他の施設の人たちにはどういう風にやっているか聞いてみたいな、みたいなのが浮かんできますよね。 なので、ルーチンプラクティスの根拠。 なんでこの患者さんはPPIを入れているの? なんでこの患者さんは有益生財を恒例にしているの? みたいなものを調べていくというのは比較的、そもそも定式化しやすいのできちんと調べやすい。 一方で、かなり内容によってはグレーゾーン、AかBか明白じゃないけれど、この患者さんではAを選んだ理由を知るにはかなりコンテキストに依存するので、 コンテキストを共有している職場の同僚だったり先輩、別に後輩かもしれないに聞いていくというのが、僕は結構有用だろうと思うし、 何だったらその会話の中で、実はこの分野でいるととか言って、次に派生した関連分野の知見なんかもついでにもらえちゃったりして、 何だったらペーパーももらえちゃったりして、みたいなことがあるかもしれないので、結構入り口として、ざっくり騒論栄養療法、ざっくり騒論有益療法、 別にそれを最初につかむのに、そういう文献を当たってみるというのは全然いいことだと思うんです。 だけれど、たぶん本当に知りたいことというのは、その騒論的なものではなくて、よりもう少し標準というか照準を絞った、 フォーカスを絞ったこのことが知りたいですというのがあるんじゃないかなと思うので、そういうところに目を向けていく。 つまり自分の中である程度の疑問というのを明確にする過程をちゃんと踏んだ方がいいかなというふうに思います。 何が本当に知りたいんだろう? なんとなく全体というのではなくて、たぶんここが知りたいんじゃないの?みたいなのを思いましたね。 なので、一つのアプローチとしてルーチンケアの根拠を調べ、一つのアプローチとしてよくわからないことに関しては、周りの人にどんどん聞いていくというのがいいんじゃないかなと思います。 どうしても総論的なものを知りたいというのであれば、僕は結構お勧めするのはインテンシブルケアメディスンという医学雑誌がありますけれど、そこにいろんな創設が載っていますね。 なのでインテンシブルケアメディスンのホームページに行けば、そこでカタカタとキーワードを打てば、それなりに直近5年以内ぐらいの創設が出てくるんじゃないかなと思います。 例えば、KHOを調べたかったらエンテラルフィーディングとかエンテラルニュートリッシュって調べるとか、ARDSのピープの記録の見方みたいに言ったらARDSピープって言ったら、なんとなく出ると思うんですよね。 アーティクルタイプっていうその論文のタイプを選べますから、そこでリサーチじゃなくてレビューっていうものを選んじゃえば、ある程度絞り込めるんじゃないかなと思います。 そうやってもちろん総論的に何か勉強するっていうのも一つでしょうし、もう少しスペシリックに見るっていうものであれば、周りの人たちをうまく活用していくっていうのがいいんじゃないかなということを思います。 これはあくまで予習ができない僕の勉強法っていうかは、向き合い方みたいなのが一例ですので、いいも悪いもあったもんじゃないんですけれど、皆さんはどんなふうに勉強してましたか、内緒してますか。 ぜひぜひ、普段のやり方みたいなものをコメント欄で教えていただけたらなというふうに思います。 というわけで、今日も聞いてくださってどうもありがとうございました。それではまた。