# チャプター 1 こんにちは。 周知治療院の小谷幸です。 最近、ずっと話題になっていた肺結晶で 乳液先か小圧剤先かというRCTが出ましたね。 主にERの患者さんを対象にしていたと思いますけれど 血圧が低い感染っぽい患者さんで 乳液から行くか小圧剤から行くかというトライアルが組まれて 1000人ぐらいの患者さんが入ったわけですね。 結果としては 生存かつ退院しているという患者さん、自宅にいらっしゃるかという患者さんの割合がプライマリーアウト感で そこには差がなくてですね。 有害事象をいくつか見ていた中で 排水腫の頻度が少なそうだというのと、 あとはセカンダリアウト感で排水腫の期間が少ないかもとか 小圧剤の期間が少ないかもみたいな、そういう結果だったわけですね。 なんとなくこれまでのトレンドもあってですね 小圧剤を早めに行こうよという機運を少し後押しする、そういう研究だったと思うんですけれど 皆さんどういうふうに実際のプラクティスをやってますかね。 この小圧剤先か有益先かみたいな議論を少し振り返ってみようかなというふうに思っています。 正直ですね、僕は初期研修医の頃はですね まず十分な有益をとすごくよく言われましたね。 十分な有益をしなさいと。その裏側にはやっぱり 小圧剤を使うことによってですね 有益が十分入っていない状況で小圧剤を使うことによって、拒絶性のガッペショッとしてしまうんじゃないかという懸念が結構強かったんだと思います。 さらに言うとですね、小圧剤と言ってもですね、昔はドパミンもかなり使われていたわけですよね。例えば20年前とかだったら。 そうするとやっぱりドパミンはどうしてもその不正脈の懸念があってですね、ボリューム足りないときにドパミン入れて、もともと頻脈がより強いときにですね、ドパミン入れて 悪化させたりAFになったりなんていうことも実際には多かったんじゃないかななんていうことを予想しています。 そういったこともあって、基本は十分な有益、十分な有益ということを言っていたわけですけど、十分って何?って僕当時も思ってたんですよね。 十分って何?その十分は、その十分な有益が必要だって言っている人によって決まるんじゃないかなっていうところですね。 その人の気持ちを満たす、なんか欠陥ない要領を満たすというかは、その人の気持ちを満たすための有益みたいなところがやっぱり往々にしてあると思うんです。 で、まあよくわかんないなっていうのがまあ結構続いていたわけですよね。とはいえ、やっぱりノロアドレナリンを使わないことにはね、 というか血管収縮を使わないことには、やっぱり血圧が上がりにくいですよね。 つまり、病態整理的に肺血症の低血圧の原因というのには、当然その相対的にボリュームが少ないというのもありながらですね、 場合によっては絶対的にボリュームが少ないというのもあると思うんですけど、ありながらですね、結果的にやっぱり血管拡張というのは大きいですよね。 結果拡張している患者さんにね、ボリュームだけ入れたってやっぱり効果は限定的ですよね。 まあそういうことから言うとですね、十分な有益をする、まあそれはいいんだけど、十分な有益をする間ですね、それは5分か10分か30分か1時間かわかりませんが、 その間、血圧が上がらないままいるということもやっぱりデメリットだろうということを考えられるようになってきたんですね。 つまりボリューム少ない状態で締めて、拒絶性の合併症を起こすかもというのとともにですね、一方で低管理をさらすことによってそれ自体が臓器障害を弱化するんじゃないかという考え方。 まあこれも非常に類似なことですよね。よくわかるなというところです。 それもあって、最近はですね、低血圧をやっぱり避けるというのが大事なんじゃないか。 そういう意味では、だんだん早めの昇圧剤というのもいいんじゃないかという流れになってきました。 もう一つの論点はですね、消灯油ですね。 やっぱりこれまで結構早めの昇圧剤というのが危惧されたり、ある種避けられてきた一つの要因はですね、昇圧剤というのは中心状メカラインから行くものだという考え、認識が結構あったと思うんですよね。 早めに行こうと思うと、CV取るまででも待ってもらわないということになるわけです。 なんならね、CVラインが入った後に確認のレントゲンを取るまでは待ってもらわないとってなると、平均それこそ1時間とかかかっちゃう時もありますよね。 そうなるとですね、なかなかやっぱり時間がかかって大変だと。 一方で、別に太いゲージで抹消を確実に取れてるんだったら、そこから行けばいいんじゃないかという議論になってきました。 そもそもじゃあなんで抹消を行っちゃダメなんだということを考えるわけですよね。 当然、血管外露出という懸念がありますね。 その時に血管を収縮させて皮膚エッシュが起きるんじゃないかということが一番の懸念だったわけですけれど、これも研究が蓄積されてきてですね、 実際やってる現場で見てる分には別にそんなに大丈夫じゃないのとか、短時間であれば大丈夫じゃないの、モニタリングきちんとしてれば大丈夫じゃないの、 早く気づけば多少漏れても大丈夫じゃないの、そういった知見がだんだん蓄積されてきてですね、 12時間とか24時間ぐらいだったら十分なモニタリング化だったら別にいいんじゃないということで、 比較的多くの施設で抹消からの消化剤の投与というのが許容されるようになってきたという大きなトレンドがあって、 それを踏まえてですね、肺結晶ガイドラインでも2021年版ぐらいからですね、抹消投与ということを言及するようになってきたと。 つまりCVラインがない状況でCVラインの挿入を待っているいたずらに待つことは必要なくてですね、 もう抹消からで始めて血圧上げようよというトレンドになってきたわけです。 今回も別に早めに治療剤行ったからって疫死に関わるわけではないということがある程度わかったわけですけれど、直近のRCTでも。 とはいえ、いくつかのメリットはありそうだと。 それから一部の施設では、抹消から早めに行きましょう。 バスプレッサーをファーストで、消化剤をファーストで使っていこう、ファーストというか同時並行ですね。 使っていこうというアプローチがある程度認知されてきてですね、採用している人も多くなってきた。 そういう文脈の中で今回の試験で、当初予想された通りですね。 油液が多めの群での排水種って、これはあくまでベッドサイドの臨床医診断なので、どこまで当てになるかは別として、 ベッドサイドから見ていて、これ排水種があるかもなっていう人が結構増えたと。 ということで、あえて油液だけにとどまらない、油液ファースト、油液いってから、十分いってから初めて消化剤行かなきゃいけないんだっていうほどの根拠は、 ちょっと薄れてきてるんじゃないかなというふうに思っています。 施設ごとでね、多分具体に落とし込んでいく中ではね、どういう抹消を使うんだ、何ゲージならいいんだ、どこに入れてたらいいんだ、 どういう環境だったらいいんだ、それは例えば一般病棟でいいのか、HCOなのかICOなのかとか、そういうのも含めてですね、 皆さん多分いろんな取り組みをなされてるんじゃないかなというふうに思います。 当然、先ほど言及したRCTも別に、油液ファーストでいったらダメなんていうほどの強い根拠であります。 これはあくまで施設の合意形成の一つの議論のポイントというかですね、いわゆる根拠として使える知見が増えたのかなということを思う程度ですけれど、 その特かかりとしてね、こういう研究が出て、少しバスプレッサーを早めに使うことっていうのがまた一歩前進んだのかなというふうに僕個人は捉えております。 僕はもう本当多分10年来ぐらいですね、早めに昇圧台行くのが好きなんですね。 低血圧じっと見てるのが嫌なんですよね。 油液行っても上がらないってある程度やってると分かってくるとですね、 なんで油液をガンガン行って、ぼーっと昇圧台に渡らないといけないんだろうってやっぱり思っちゃう立ちだったので、 そういうふうに捉えてやっていますけれど、皆さんはいかがですか?どうされてますか? # チャプター 2 ちなみにたまに聞かれるのは、バトプレ診も抹消から行くことありますか?と言われますけれど、 まあ本当に短期間だったらね、そして致命的な低血圧だったら、行くときあります。 CVない、今すぐ送還したい、でももう低血圧すぎるっていうことであればね、もう行きながらですね。 ただまあ、いずれにしてもそういう患者さんというのは、漏れて皮膚障害っていうよりも、 なんかでラインが詰まったりですね、ちょっと行きにくいとかね、肘曲げちゃうだけで薬入らないとかなると、 結構致命的な低血圧になるのが僕は嫌なので、すぐCVライン取っちゃうわけですけれど、 とはいえ、例えば15分ぐらい粘るとしたとき、抹消から行かざるを得ないシーンだって普通にあると思うので、 短期間で十分にモニタリングしながら安全に投与できるという確証がある場合には全然行くこともあります。 そのくらいね、やっぱり血管拡張という病態が、ボリューム不足だけではない血管拡張という病態が低血圧を起こしているというのは非常に多いところですので、 そこをやっぱり無視せずにですね、素直に血管収縮薬、収縮作用を持ったお薬を使っていく。 そういうのが素直でいいんじゃないかなというふうに僕個人は思っています。 ぜひね、皆さんの中でも、いや自分はこういうふうに考えてますとか、自分はこの薬剤はちょっと避けてますとか、 持続であまりいかずに、例えばフェニレフリンですか、ネオシネジンのようなもののボーラス系で対応してますとかね、 いろんなアプローチあると思いますので、ぜひぜひこの抹消投与の消圧剤というか、 消圧剤ファーストでいくか、ファーストというか、同時、乳液と並行して消圧剤いきますかというプラクティスに関して、 ちょっとご意見を寄せていただけたら嬉しいなというふうに思いますし、 今日の放送を聞いていただいて、感想とかコメントとか質問とかもしあれば答えしたいというふうに思っていますので、 お気軽にご意思のコメント欄にお書きいただけたら嬉しいなというふうに思っています。 というわけで、今日も聞いてくださってどうもありがとうございました。それではまた。