# チャプター 1 こんにちは。集中注意の小谷幸です。 昨日はですね、ARDSで予護を改善する3つの介入ということで、 一回感規量の制限、副害、そしてVV-ECMOというものを取り上げました。 今回はその中でもですね、一回感規量6mLパーキログラムというものについて少し話していこうと思います。 皆さん6という数字が目標にされていると思いますし、 広く知られていると思うんですけれど、 必ず全員で6にすべきかというのをちょっと考えてみようと思うんですね。 じゃあまずですね、そもそも何で6という値がそんなに重宝されるようになったのか、 それからガイドラインでは今どの辺を推奨しているのか、 その辺りをちょっと見ながらですね、この一回感規量というものを改めて、 結局いくつにすりゃいいの、みたいなところを考えてみようと思います。 まずそのパーキログラム6になった理由はですね、前回もご紹介したように、 2000年にARDSネットワークというところが行ったアルマトライアルですね。 この中では12mLパーキログラムと6mLパーキログラムを比較するというものをやったわけです。 そうすると死亡率が6の方では31%、12の方では40%ぐらいということで、 統計学的にも臨床的にも意味のある死亡率の低下を実現することになったというわけですね。 一回感規量、一回感規量ということばかりにどうしても注目が集まってしまうんですけれど、 単純に分子感規量というものがPCO2と反比例することを考えると、 分子感規量というのは1分間にどれぐらい換気されているかということですね。 そうすると一回感規量から宿感規を引いて呼吸数でやるものが、 実質的に有効な換気に関わっていると預かっている変数になるわけですけれど、 一回感規量、宿が一定だとすると短時間の変化であれば、 一回感規量の変化というものはダイレクトに分子感規量というか有効な配放感規量に影響してくるということを考える必要があります。 そうすると一回感規量を減らせば死亡率は上がるんじゃないかというのが普通に考えれば出てくるわけですけれど、 実はARDSネットワークの中でも当然三域並行はちゃんと見ていこうという、 そういう試験の中でのプロトコルになっていたわけですね。 それからなおかつもう一つはプラットワーズですよね。 プラットワーズを調整していこうというのも非常に大切なことです。 どちらかというと、パーキロ6を維持しようと思ったときに、それすら頑張ろうと思うとプラットワーズが非常に高くなる場合では、 パーキロ4まで下げていいよと、具体的には4から8の間で調整すればいいよというようなところだったわけです。 その真ん中が6ということで、実際にその試験に組み入れられた患者さんも6ぐらいが多かったということで、 どうしても6、6、6というのが非常に前面に出ているわけですね。 最近のIRDSのガイドライン、最近についてももう2、3年経ってしまうわけですけれど、 アメリカの教部学会、それからヨーロッパ集中治療学会それぞれからIRDSのガイドラインというのが出ています。 じゃあここで1回間キロはどう推奨されているか、どういう目標に設定すべきかということが書かれているかというと、 1回間キロはパーキロ4から8にしましょうということが書かれています。 そしてもう1つの具体的な数値的な定量的な目標として設定されているのがプラトン圧ですね。 30未満にしましょうと。これをセットですね。範囲保護換気ということを提唱しているわけです。 なのでもちろん6ぐらいを1つの目安にしているわけですけれど、4から8の範囲に収めるということがいいんじゃないかと。 つまりこれでパーキロ6を目指そうとした時にどうしてもプラトン圧が高くなってしまったり、場合によってはドライブプレッシャー15あたりが1つの目安として設定されていますけれど、 15とかを超えてしまうような場合にはパーキロ4から5にしてもしょうがないんじゃないかと。 その分呼吸数で調整したいですね。CO2を高めになっても、 例えば代謝性足動詞の方があまりないのであれば、つまり循環動態がそんなに悪くないのであれば、 多少のPCO2の上昇というものは十分PA値に影響しない範囲で収めることができるでしょう。 いわゆるパーメシティブハイパーカプニアというものですよね。 それが呼吸中心、ARDS中心の問題になっている患者さんでは許容されるんじゃないかということが考えられているわけです。 一方で、例えば今というか、一回眼移動率を下げてもいいんじゃないかというシチュエーションというのは、 基本的には呼吸の問題が主体になっている場合ですよね。 一方で、例えば循環も悪い、例えば肺炎、支柱肺炎、肺炎急近腺肺炎でセプテク色かつセビアARDSになっているような患者さんでは、 やっぱり循環の方は乳酸も上がって代謝性足動詞が非常に顕著であると。 なんならCRTでその代謝性足動詞の是正を要する、そういう場面もあるわけですよね。 そういう患者さんは1回関係を6に固定したままやっているとなかなか難しいという、つまり全然アシデミアが解消されないということもしばしばありますよね。 患者さんもすごいたくさん自発で吸ってしまってみたいなところもやっぱりあったりするわけですね。 それを無理やりパーキロ6を遵守するんだってやってしまうと、なかなか厳しい時もある。 例えば鎮静を深くしないといけなかったり、時には禁止感を考えたりする場合もあるかもしれませんが、 既に循環が悪い患者さんで新鎮静にするというのは、さらに低血圧を助長してしまうという意味でもなかなか苦しいので、 そういう場合には時には8ぐらいまでだったら許容するということもあるかもしれません。 もちろんこれは1回関係量だけじゃなくて、患者さんの呼吸の様式とか、いわゆる経肺圧ですね。 実際肺にかかっている圧、肺の負担になるような圧というものをきちんと評価していく必要があります。 定量的にやるかどうかは別として、やはり今の呼吸のパターン、呼吸様式から適切な肺にとってダメージが少ないところと、 一方で肺目線で見ているわけですけれど、循環側とのバランスをとっていくということを見ていくというのが、 これはなかなか、つまりこれは患者さんごとでかなり判断分かれるところだと思うので、 なかなかガイドラインとかいわゆるフローチャーとプロトコルみたいなところに落とし込んでいくのは結構難しい場合があるかもしれません。 つまり1回関係量6というのがですね、すごく前面に出て6にしましょうとなっているわけですけれど、 実際ガイドラインでも4から8ぐらいまで許容しているわけですよね。 中にはですね、過去の研究では1回関係量6.1から7.7に上げたとしていますね。 そこまで結果としては肺のダメージをいきなり顕在化させるわけじゃなくて、呼吸数を減らしたり呼吸回数を減らしたり、 結果的に肺にかかるメカニカルパワーを減らすことができたという、そういうスタディもあるようです。 なのでですね、この辺りはあくまで変えてどうなのかなというのを非常に短期的な視点で見たわけですので、 だからガイがないなんていうところまでは言えないわけですけれど、 今の世の中の少なくとも専門家たちが集まって作成しているガイドラインという場面というかガイドラインという文献の中ではですね、 4から8というのが一つの目安になっている。 10、12って上がっていくのは良くないだろうけど、その範囲ぐらいまでであれば悪くないんじゃないか。 とにかくですね、1点、例えばこの目標というものに関して、1点に固執するというのはあまり良くないと思うんですよね。 例えばマップのターゲットだって65というのがマジックナンバーに言われていますけれど、 ようやく最近は60から65みたいに一定の範囲を持って提示されるようになりましたよね。 みなさんだってFAOと設定する時にですね、SPO2のターゲットを考えますよね。 93%にしたいなんていう人はいなくて、92から96とか95から98とか、 それぞれの患者さんなり臨床医施設なりのルーティンターゲットみたいなのがあると思うんですよ。 それが1回換気量になった瞬間6、マップターゲットになった瞬間65みたいになっているのは非常に窮屈ですよね。 4から8ぐらいというのを一つの目安にしながらやっていく。 その時に換気量を重視するのか、ドライビングプレッシャーを重視するのか、プラットワークを重視するのか、 そのあたりのいずれかの定量的な目標値を組み合わせて1回換気量を決めていくというのがいいんじゃないかと思っています。 # チャプター 2 というわけで、1回間キロ、パーキロ6ってよく言われますけれど、これは確かに2000年に出たトライアルで、その後未だに市販席以上立っているわけですけど、未だに世界中の人工呼吸管理の目標値を変えたというか、設定目標値を決めている非常に大切な試験ですし、それに基づく数値ですので、当然非常に大切なものです。 だけど、6じゃないとダメなのかと言われるとそうでもないというところですね。6は非常に基本として大事にしながら4から8の中で調整していく、そしてプラットフォーム圧を30を超えないようにしていく。 合わせて、その結果として生じているPCO2がいくつぐらいなのか、この患者さんではPCO2をいくつぐらいにしておきたいのか。じゃあそうすると、この1回間キロ、パーキロ6を前提にすると、どれぐらいの呼吸数、間際数が必要になるのか、それだとちょっと苦しいので、今は8ぐらいまで許容してもらおうかなと。 その時でも、プラットフォーム圧だったりドライブプレッシャーが許容できる範囲なら良いでしょう。そうでないのであれば、一旦もう今この瞬間、この患者さんのPCO2はこれ以上から下げることができない。そうすると、それで全体アシデミアになっちゃうのであれば、体質性の要素をどうやって良くしていこう。 そのあたりのバランスを考えていくというのが、非常に大切だと思っています。パーキロ6って、頭の中で固定しすぎないで、少しそこは4から8の柔軟性を持ちながらやっていくというのが、実臨症では非常に求められるところかなと思いますので、 あまり1点でフィックスしないで、少し範囲を持ちながら、パーキロ6というのをマジックナンバー、絶対死守と思わずに調整していくというのが1つ良いんじゃないかなと思っています。 そもそもの、6と12を比べた試験から分かったことは、肺にダメージを与えないようにするということが大事なんですよね。6だから良い、12だから悪いというよりも、6の結果、肺に与えている人工呼吸という介入によって、肺に与えているダメージが減ったんじゃないか。 そういうふうに皆さん考えているわけですよね。そういう意味で、4から8という一重しダメージにならないであろうと想定される目標範囲の中での患者さんごとの調整を試みていくというのが1つ大切なことなのかなと思っています。 今日はですね、実はこの後ですね、この後っていつ聞いていただいているか分かりませんけれど、23日土曜日ですね、ちょっとお昼ご飯からですね、 三谷先生ですね、踊る救急行こうと三谷先生とちょっとご一緒してですね、お昼食べながらなのか、少なくともその後には少しコラボレーションというか、恒例になりつつある一緒に撮るポッドキャストをやろうというようなお話になっていますので、 それは多分来月ぐらいですかね、9月か10月に配信があると思うので、そちらがまた撮って配信できるようになればね、僕のX、三谷先生の方でもご紹介ができるんじゃないかなということを思っていますので、 またこれまでとはちょっと違うテーマで話してみようということを相談していますので、少し楽しみにお待ちいただければと思います。 というわけで、今回ARDS6回目でしたね。1回換気量の目標値というところの6がマジックナンバーとまで思い過ぎなくていいんじゃないかという話を少しさせていただきました。 今日も聞いてくださってどうもありがとうございました。何かコメントとかご意見、ご質問があればぜひぜひお寄せいただければというふうに思っています。それではまた。