# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 ARDS60周年企画も10回目になりましたね。 昨日、VVECMOの生理学的な働き、 特に大切なのは肺保護を促進するというパートについてお話ししましたので、 今回はもう少し実践編というか、導入までの実践のところを考えていこうかなと思います。 例えば、架空の症例を考えてみましょうかね。 例によって、70代の男性の、60代でしょうか、 60代の男性の重症・支柱肺炎でARDSだということですね。 呼吸器の設定は今、1回間キロパーキロ6で設定されていて、 ピープが10で、トータルピープが14と、 プラトバーツは30で、ドライブプレッシャーは16だと、 呼吸器数35のFaは1.0で、副ガイアでもあまり効かないなというわけですね。 PAO2は70、PFは70のままだと、 PACO2は64、HCO3は22で、PHが7.16と、 だんだん悪化傾向にあるぞというわけなんですね。 こういう患者さんに遭遇した時に、どうしようというわけですね。 もちろん、当然今回はエクモ会なので、 エクモを考えるコンディションを想定しているわけですけれど、 改めて、どうして今こんなに悪いんだろうというのは、 パッと判断するというのは結構大事かなということを思っています。 特に、送管の直後とかもよくあると思うんですよね。 すごい低残素結晶があって、その時に語呂合わせで言うと、 ドープスというのかな、チューブの位置異常とか、 あとは核弾閉塞、それから気経、あとは回路とか呼吸器そのものの異常、 あとはエアトラッピングがあるかみたいな、 それぞれディスプレイスメント、オブストラクション、ニモトラックス、エクイプメント、スタッキングかな、 こういう語呂合わせもありますよね。 なので、この辺りはご存知かもしれませんが、 一旦こういうパッと分かる低残素結晶を、肺そのもの、 気経とかは一部そうですけど、肺そのものというか機械的な閉塞とか、 肺そのものの問題というか、エアラゲスだけじゃない他のが、 閉塞というのかな、 併存している別の低残素結晶原因をきちんと除外するというのが、 まず第一かなというふうに思います。 その上で改めて人工呼吸器の設定が最適化されているかということを見ても、 一日間キロはパキロ6にできているわけですし、トーナメントピープは、 妥当というか低すぎないし、 まだ上げる余地があるかというと、そこまでなさそうになってきている。 プラットワークスも30、 ドライビングプレッシャーはちょっと高い16になっちゃっている。 呼吸数に関しては35回ということなので、結構しんどいよというわけですよね。 なので呼吸性の足動質があって低残素結晶があるんだけれども、 これ以上人工呼吸の設定変更によってというのはなかなか難しそうな感じ。 それこそ人工呼吸器の関連の排償外が増えてしまうだけだよという状態まで来ているわけですよね。 ピープ14ね、難しいところですよね。 ピープを上げると換気を上げるスペースが減ってくるのであれですけれど、 例えばすごく肥満の患者さんとかだったりすると、 脅迫とか腹空の圧とか、 あとはそういうともなって呼吸周末で軌道閉塞しちゃうみたいな、 そういう要素があるので、 そのピープ14、トータルピープ14というのは、 どれくらい実際、排放にちゃんとかかっているかというのは、 なかなか難しいところではありますが、 一旦この患者さんでは、 ないしは肥満の患者さんだったとしても、 一旦これ以上、現実的には呼吸器を乗せてあげるのは難しいなというところで、 適切な排放換気をしている、当然軌道閉塞等のトラブルは少なさそう。 ピープもかけて、腹外までやっていて、 それでも良くならないぞということで、 VB ECMOの適応かなというのを、 まずは低酸性症、低換気から考えることができるかなというふうに思います。 当然、患者背景ですね、 最初僕が70代と言ったら60代に変えたとかいうのも、 これは例えば自施施設でVB ECMOをするにしても、 別の施設に搬送になるにしても、 患者背景は結構大事だろうなと思います。 もちろん元々ADLが良くない高齢の患者さんと比べて、 元気で若い方で基礎疾患とかも少ないぞという方の方が、 よりECMOの適応にはなりやすいでしょうし、 当然、工業庫療法をするわけですから、 回路を維持するには工業庫療法をするわけですから、 例えば出血性の合併症とか、元々工業庫をしているかどうかとか、 当然、もうすでに顕在化している出血性のトラブルがないかというものは、 直近のトラブルがないかというのは気にしますよね。 あとは出口ですよね。 これは何でもそうですよね。 送還するときには、 抜還をいかにしていくかというのをよく考えながら、 抜還の可能性というのを考えながら送還していくわけですけれど、 一方でECMOも同じですよね。 ECMOを入れちゃったら、回路が回っていたら一定の酸素か換気というのは 維持されちゃうわけですけれど、いつかは離脱しないといけない。 もちろん離脱の見込みはあったけど難しかったという症例がたくさんあるわけですけれど、 すでにリバースの可能性が、過逆性が少ないのであれば、 より適応は一段下がりますよね。 なんでARDSそのものないしは、 ARDSの原因となっている、 ARDSを起こす元々の病気の経過というものもすごく気になるところでしょうし、 当然今の呼吸のスナップショット的には先ほど捉えましたよね。 合わせてこれまでの治療反応の経過、 この辺りはつまりARDSはすべて経過と同じになると思います。 それから一つの分かれ目としてVVかVAかというのも一つあると思うんですよね。 なので循環側の問題がどれくらいあるか、 本当に肺炎だけ、今回で言えば肺炎ARDSだけのこと、呼吸だけの問題なのか、 他の動機障害もきたしているのかというところはポイントになってくるのかなというふうに思います。 エオリアというVVエクメの効果を検証したRCTを見ると、 一つの基準としてPF比50未満が3時間以上、 PF比80未満が6時間以上、 それからPH7.25未満かつPHCO2が60以上というのが6時間以上。 これらが主な酸素化換気の基準になっている。 かつ、呼吸性の足動質に関しては、 呼吸数を上げてプラットプレッシャーをちょっと高めに設定しても良くならないというところを一つの目安にしています。 これは当然、絶対的な基準というわけではなくて、 一つこの基準を超えたら考えましょうというものです。 なので、この症例で言えばPFは8位を下回っていて、 FO2を上げても、ピープを上げてもなかなか改善しなかったプローンもやっているけどということで、 一旦、その施設内種は施設外かもしれませんが、 他の要素が良ければ、ベースラインの状態、基礎疾患の有無とかそのあたりもクリアするのであれば、 一つVVFもの相談ができるかなということを思います。 あとは、これは特に施設をまたいで搬送の時とかは、 受け入れ側の施設の方々の基準みたいなのがあったりするかもしれないので、 そのあたりは電話のやりとりでというのも一つあると思うんですけど、 肥満の患者さんというのはカニュレーションが難しかったりするので、 どこから入れるか、多いのはどうなんでしょうね。 施設によっては内経でやる人もいれば、 代替と内経とか代替、代替でやる人もいるかもしれませんが、 このあたり特に肥満の患者さんだと、 そのあたりカニュレーションが結構大変なので、 情報としてBMIとか、今の仮定ているデバイスの流地状況みたいなのも、 結構大切な情報としてお伝えした方がいいかなと思います。 # チャプター 2 エクモを回し出したとなれば、当然PAO2やPCO2やPHが良くなっていくわけですよね。 だからこそエクモも人工呼吸の設定を下げるというのがポイントですよね。 人工呼吸に伴う排出障害を減らしていくというのが、そもそものVVエクモの目的だったわけですよね。 なので、例えばPAO2を0.4とか0.5ぐらいに下げたり、呼吸数は10回ぐらいに下げたり、 一回換気量もパーキロ3、4ぐらいまで下げて、 そしてプラットフォーム圧は少なくとも25を超えないようにして、ドライブプレッシャーも小さくする。 ピープは大体10ぐらいかなということを思いますね。 排放拒絶しない範囲で、これは本当に難しいんですけど結局、 だけどそれが一つの目安。 ラングレストといえど、肺が潰れて全然離脱しようか、ウィーニングしていこうかというタイミングになっても、 どうしたらいいか分からないというわけにはいきませんので、 ぜひここはエクモ始まったら呼吸器を下げるというのは原則としてやっていきたいということを思いますね。 というわけで、まず導入の基準として、酸素化換気で規定される代表的な基準、 多くの場合、RCTの導入基準というものをもってガイドラインとかも適応を設定していますから、 それを一つの目安にするというわけですね。 当然その手前では、実は短妻でしたというわけにはいかないので、 そのトラブルがないか、比較的容易に除去できる問題がないかというものはチェックする必要があると思います。 そして実際に患者さんをエクモの適応と判断するかというところでは、 酸素化換気だけではなくて、患者さんの基礎情報だったり、 あとは出血性の合併症の有無とかですね、 場合によってはもう最後、カニュレーションの問題なんかもちょっと意識しながらというのと、 あとは出口戦略ですよね。 エクモに乗っかった、はい良かったという、 短期的な呼吸の改善というか、呼吸のパラメーターの改善を意図しているわけじゃないですよね。 そもそもの例えば肺炎とエアレデスであれば、 それらが良くなることを目指して治療していくわけなので、 それらの治療経過は今後どうなるかという予想を立てながらですね、 エクモの適応かどうかというのを判断していく。 そしてエクモが始まってしまえばですね、 できるだけその人工呼吸のサポートというか、 人工呼吸に伴う負担を減らしていくというのを一つの目安に、 とはいえ肺が拒絶しないぐらいの設定にしていく。 これを評価するというのは結構簡単なことではないんですけれど、 一つ目安としての、例えばプラット圧25微満とかですね、 ピープ10ぐらいとか呼吸数10から15回ぐらいまでファウス0.4、0.5ぐらいという、 その目安をとっかかりですね、 その患者さんごとでの換気とか、 時にはタンも詰まりやすいのでブロンコとかもしますよね、 その辺りをチェックしながらVVエクモの管理を始めていくというのがいいんじゃないかなと思います。 あくまで目指していることは肺保護換気を徹底するということなので、 それを忘れずに人工呼吸の設定をちゃんと最小化するというところを 目指したいなという感じですかね。 はい、というわけで今日も聞いてくださってどうもありがとうございました。 明日はですね、もう少しこれまでの臨床試験を見ながらですね、 よりエビデンスのことを話しながら、 このVVエクモ、もう3回目なのかな次で、を締めていこうかなと思います。 明日はプレミアム放送で、今月からプレミアム放送初月無料というのをやっていますので、 もし気になる方はどうぞお試しになってみてください。 それではまた。