# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日はARDSの企画15回目ですね。 ちょっとここ最近、ピープのことが続いていたので、 ちょっともう少し、呼吸器設定から一旦離れてですね、 総論的な話の視点で、ちょっと面白いなと思っているのが、 予防ですね。 ARDSって予防できるんですか?っていう話なんですね。 例えば、例のごとく症例から行ってみましょうかね。 60代の男性にしましょう。 株、消化管線口の肺結晶性ショックで、 ERに来たと。 最初は呼吸に関してはね、 酸素2リットルで、サチュエーションは95%くらいあったと。 CTでフリーエアがあって、 一方で別に肺にはARDSらしい、 量足の肺の心循環というのはなかったということです。 ハルトマン手術を受けて、 もちろん抗菌薬を行きながら、 乳液したり、小圧剤を行きながら、 そして少し受け詰まされて、 相関のまま哀愁期待をということですね。 で、翌朝にかけて、 循環は何とかピークアウトするかどうかぐらい、 結構まだまだ悪い、小圧剤の量もまだ増えている過程、 ようやくピークアウトしたかどうかぐらいのところですね。 で、酸素化が悪くなってきたと。 朝のレント減で見るとですね、 両肺に心循環があって、 PFは100台になってしまっているというわけで、 ARDSと考えていいんだろうというわけなんですけれど、 このARDS、いつ起きてて、 実はいつ診断できていて、 そして、いつ発症したんですか?という質問ですね。 ARDSの定義といったら、 発症1週間以内、急性の呼吸不全で、 そして、両側の肺の心循環があって、 うっけつ性心不全ではなくて、 そして、PF比が300未満ということですね。 さて、このARDS、いつ起きて、 そして、もう一つ今回のテーマである、 予防できたのかという、 そういう観点で、 ちょっとなかなか考えるわけではなかったかもしれない観点から、 ちょっとお話ししてみようかなと思いますね。 結論としてはですね、 もちろん全てのARDS、予防できるわけじゃないですよね。 ただ一方で、ARDSとなってしまっても、 その重症度を抑えるような工夫はできるかもしれない。 そして、そういった工夫というのを、 普段から積み重ねていくと、 ARDSを起こすことだって、 予防できるかもしれないというお話なんですね。 これはARDSに限らず、 いろんなことでよく言われますけれど、 マルティプルヒットというやつですね。 つまり、ファーストヒット、セカンドヒット、サードヒットと、 いろんなヒットが積み重なって累積で、 大きな臓器障害だったり、 場合によっては疾患ができてくるよというわけですよね。 当然、最初のヒットというのがあるわけです。 例えば、先ほどの症例で言えば、 昇華感染症だったわけですよね。 でも、ファーストヒット、プライマリーヒットというんですかね、 その時点では酸素化が悪くなってないし、 イネントゲンでも陰影できていない。 つまり、この時ではまだARDSではないというわけですよね。 ただ、そこにいろんな更なる変化が起きてくるわけですよね。 例えば、感染のコントロールがうまくいっていないとか、 人工呼吸の設定が肺保護を達成できていないとかですね、 やたら続く高濃度の酸素投与とかですね、 あとはタイダルベンチレーションというんですかね、 無気肺になって開いて、無気肺になって開いていって、 こういうことが起きてくるとですね、 どうしても肺障害をさらに増悪させてしまうわけですよね。 つまり最初、ただ昇華感染が起きただけだよという時点では、 まだARDSになっていなかったとしてもですね、 こういった次なるヒットが積み重なってくると、 結果としてARDSを期待してしまうわけですね。 つまり診断基準を満たした状態になった、 その1秒前はARDSの要素が全くなかった、 そして突然ARDSにポンとなったというわけではなくて、 じわじわと、ある種のスペクトラムというのか、 じわじわそういう累積のヒットが重なってきてですね、 だんだん肺障害が進行していて、 ある位置を超えた時点でARDSとそれを呼びましょう、 ということになるわけですね。 非常に面白い例がですね、 ARDSというのがすごく減ったタイプのARDSがあるんですね。 これのことをトラリーというわけですよね。 トラリーというのはTransfusion Related Acute Lung Injuryかな、 というわけで、油血関連の急性肺障害ですね。 Acute Lung Injuryというのは、 かつては軽症のARDSに対して当てられていた名前ですよね。 トラリーというのをよく分析していくとですね、 妊娠歴のある女性ドナーの血清を含まれるHLL抗体なので、 よく起こりやすい、それがリスクファクターだったというわけで、 そこから血液製剤の供給体制が変更になってですね、 血小製剤を主に男性ドナーから確保するという導入をやってみたところですね、 トラリーの発症率が3分の1になったよというわけですよね。 つまり、やっぱりヒットの要素があったわけですよね。 単純に何かの病気があって、例えば典型的には外症ですね、 外症でショックになったと。 その時にトラリー、ごめんなさい、油血をしていくわけですけれど、 外症だけでももちろんARDSの要素があるわけですけれど、 それに加えてですね、油血の要素という、油血製剤の種類、 ないしは血小成分というものにARDSの要素があった、 それを除去してやれば、マルチプルヒットの主要な要因を除去してやれば ARDSが減ったよという、そういう一つの証拠というか実例ですよね。 じゃあ、消化感染庫の先ほどの省略に戻ろうというわけですよね。 じゃあ、プライマリーヒット、最初のヒットは何ですか、 消化感染庫そのものです。 もうそれは起きてから来てしまっているので、僕らどうすることもできません。 そこからのヒットを減らしていくというのは、どういうことを考えればいいわけでしょうか。 例えば、当然、感染症の治療をうまくやっていく、適切なソースコントロールですね。 例えば、今回言うハートマン手術を自身と外科医と相談して進めていく。 そして、当然、培養を取って適切な金薬を使っていこうと。 セプティックショックであれば、しばしばピクラシンダーズバクタムなんかが 使われると思いますけれど、想定される病原微生物、 あまり問題のない、免疫不全のない、死中の感染症であれば、 別にアンピシニスルバクタムで治療する人もいるかもしれないけれど、 ショックであれば、多くの場合で、緑の金のカバーも考えるでしょう。 こういった感染症のきちんとしたソースコントロール、 適切なカバー、スペクトラムを持った抗菌薬を、カバー範囲を持った抗菌薬を 使用していくということを考えるわけですよね。 それ以外にも、当然、いくらでもありますよね。 当然、例えば人工呼吸をしているという中であれば、 人工呼吸の設定を最適化すると。 ピークの話は先ほどというか、前回まで結構してきましたよね。 それに加えて、当然、プラトン圧は30未満にするべきだし、 ドライビングプレッシャーは15未満にするべきだというわけですよね。 無気配を作らないようなピークの設定にしていくということも一つですよね。 さらには、例えば、自発呼吸もそうですよね。 自発呼吸に関連した肺障害というものも、やはり大きな肺障害を進行させる要因ですよね。 場合によっては、鎮静がいいかもしれないし、 場合によっては、禁止感がいいかもしれないし、 別にそこまでしなくても、適切な呼吸サポート、呼吸器のサポートをするということで、 不要な自発呼吸、過度な自発呼吸に伴う肺障害の危険性を減らしていく。 あとは、これはARDSそのものの要素ではないわけですけれど、 むしろ除外診断的によく出てくるのが、有益型という問題ですよね。 これは、当然、ARDSを予防するそのものではないかもしれないけれど、 ARDSが起きたときに、実際にそのときの酸素が悪くするという要素では、 やはり、有益というのも余計なことはしないでおく。 当然、ARDSに限らずですけれど、特にARDS呼吸不全の要素を気にするときには、 控えめな有益をしておくという戦略もいいかと思います。 あとは、同じですけれど、有欠もそうですよね。 有欠もやはり控えめにしておくというのは、控えめというか、 普通にヘモグロミン7を目安にしておく。 血小板や行行医師にしてもそうですね。 どうしても、この辺りは有欠というものに関しては、 常にリスクベネフィットを考えたときに、 リスクの方にトラーリーだったり、二次感染の要素というのは、 どうしても出てくるわけですよね。 これをきちんと目標なしに、何となく述語でドレンの排液とかだけを見て、 何となく有欠するというのも、これもやはり余計なことになってしまいますよね。 ARDS動向というものは、これはもはや超えてですね、 あらゆる介入の中にリスクベネフィットがある。 特に有益系、有欠系というのは、呼吸に対する悪影響の要素が大きくなり得るので、 きちんとその量というのは、何かの目標値を持って、 それを叶えるための投与を最小化していくというのは、 非常に大切な要素だと思っています。 # チャプター 2 今言ってきたのは余計なことしないでARDSのリスクを下げよう、ないしはARDSが起きた時の重症度を下げようという試みだったわけですけれど、もっと端特にね、予防薬っていうのもあるわけですよね。 これまで検証されたものなんていうのは、例えばアスピリンなんていうものもあります。それからスタチンなんかでもありますよね。 それからある種のこれは予防と言っていいのかわかりませんけれど、治療かもしれません。ステロイドっていう様子もあります。 もちろん皆さんがご承知の通りですね、アスピリンもスタチンもステロイドもARDSになりそうな患者さんでの予防だったり、実際になった患者さんでの治療という意味でもまだまだエビデンスは不足している。 つまりは有効性が確立していないわけですよね。もしかしたら将来この患者さんには使ったらいいことあるかもっていうエビデンスが出てくるかもしれない。 でも今の段階はまだそこまでは蓄積されていないというわけで、僕個人としてはこういった予防薬、予防を意図した何らかの薬剤というのは行わず、投与はせずにですね、 むしろ普段から配布防患期を徹底する。余計な遊泳着や遊血はしない。余計な自発呼吸を抑える。そういう管理を心がけるようにしています。 改めて省令に戻りますよね。当然感染コントロール根本治療というのは適切にやっていくわけですね。 他のARDSになった時の重症度を高めるようなことないしは、ARDSに限らず肺障害を抑制するような治療をしていく。 それによってもちろんこれをやってもARDSになる患者さんはいます。 だけれど一方で、なった時の重症度を増悪させる要素を最小化していたということであれば、これはもうある種のナチュラル構成やむを得ないARDSに対してどう向き合っていくかということを考えるわけですね。 あくまでARDS、ARDSと言いますけれど、これは臓器障害の一つに過ぎないわけです。 そもそもの原因、そしてそれに対する根本治療がうまくいっているかどうかというのが根本、最も根幹に関わってくるところですね。 そこがきちんとうまくいっている前提で起きている臓器障害にどう対応するか、この臓器障害をさらに増悪させないために何ができるかということを考えていくというわけですね。 なので今日の問いとしてARDSを予防できるのかと、例えばトラーリーみたいにそういった明確なリスクファクターがある場合にはですね、できたものも実際にありました。 それに加えて予防するというよりも発症を防げるかゼロにできるかという問いではなくてですね、少なくとも起きたときに重症度が進行しすぎないようにコントロールする。 起きやすいような肺障害を起こす要因をできるだけ排除していく。 つまりはこのマルティプルヒットで起きてしまう、プライマリーヒットはしばしばもう哀愁だと起きてしまっているので、それ以上ヒットを重ねない、そして重ねざるを得ないというか重ねることになってしまったとしても、それをできるだけ最小化するようなことを考える。 これまで検証された直接予防するような薬というのは何もまだ確たるポジション、役割を証明されていないというのが現状ですので、できることとしては害を最小化する方向へ向かっていくというのが、今のARDSに関しては予防できるのかと聞かれたときにはそういうふうに自分だったら答えたいなというふうに思っています。 この予防できるのか、そしてそこで出てきたマルティプルヒットという実例として、次回は外症ARDSのお話を少ししていきたいなというふうに思っています。 先ほど言ったようにですね、例えば出血とか油血の問題、手術だってある、感染症だって二次的に起きるかもしれない、そういった問題を少し具体的に取り上げながらして、外症ARDSの管理というものを少しお話してみようかなというふうに思います。 皆さんもARDSに対して、こうやって根本治療をきちんとしていく原因を突き止める、そして、油液とか油血に関しては可能な範囲で控えめにする配保護管理をする、何を当たり前のことを言っているんだと思われた方もいらっしゃるかもしれませんが、改めてARDSに向き合うためにどういうことを大切にしているかということを予防できるのかという観点で、一旦今回はお話ししてみたという次第でした。 ここまで聞いてくださってどうもありがとうございました。それではまた。