# チャプター 1 こんにちは、小谷幸です。 今日は、以前のVoicyにいただいた質問にお答えしようと思います。 もともとの放送は、アンドロメダショックに見るレスイズモアという回で、 肺結晶の循環組成の指標として、CRT、脳細血管再充満時間と乳酸値を比較したRCTで、 CRT結構良さげ、みたいな結果だったわけですよね。 今回は、ユンさんというICUの看護師さんからご質問いただきました。 なかなか資産に富む質問で、皆さんにもシェアしたい内容でしたので、 今回、質問にお答えする形でVoicyを一つ取ります。 ご質問をサマライズしますと、 CRTやモトリングサインが有用性が高まっているけれど、 なかなか実施施設で普及していかない、 使っていきたいんだけど普及しづらいということで、 現状やっぱり乳酸値をみんな見ているなという印象が終わりなようで、 CRTと乳酸値を双方活用している施設では、 プロトコル導入で何か工夫されたことがありますかというようなご質問でした。 正直、僕がいる施設もCRT最近測ろうとなりだしたばっかりで、 あんまりうまく活用しているとまで言えないんですね。 もしお聞きになっている方々の中で、 うちはこういうふうにやってます、こうやったら導入うまくいきましたというところがあれば、 ぜひコメントとかSNSでシェアいただきたいんですが、 まずこういうこれまでやってなかったことを導入するときに、 どういうことを気をつけるかというのを少し一般化してお話しします。 今回だとCRTを測ると、それも反復して、 かつ測定する人で差が出にくいようにすると、 まさにこのJUNさんがおっしゃっているようなプロトコルの導入ということですよね。 測り方や測定頻度、その評価の決め方、記録の仕方、 いろんな側面があると思うんですけれど、 特に大事なのは測定の仕方じゃないかなと思います。 というのは、CRTの測定って結構いろいろなやり方でやってらっしゃるんじゃないかなと思うんですよね。 例えばどれぐらい圧迫するかとか、どこを圧迫するかとか、何で圧迫するかとか、 あとは何秒がカットオフなのかとか、 結構本当にバラバラなんじゃないかなという印象を持っています。 正直、自分は爪があった時に、 患者さんの人差し指ですかね、手の人差し指を爪側から押さえて真っ白になって、 話す何秒かなってやっていることが多かったんです。 ただ、最近出たレビューを見て改めてアンドロメダショックの文献を見返したんですけど、 これめちゃくちゃ詳細に規定されていて、しかも全く違うやり方だったんですね。 これは、右人差し指の爪側じゃなくて、この手のひら側の右人差し指の末端をグーッと、 ガラス製の顕微鏡スライドっていうので、プレパラートみたいなやつですよね。 グーッと押さえる、皮膚が真っ白になるまで圧迫して10秒間維持する。 10秒経ったら圧迫を解除して、皮膚が正常な色に戻るまでの時間をストップウォッチで記録するということなんですね。 結構大変ですよね。 これを例えば各患者さんで何時間おきにやるってなるとなかなか大変だったり、そもそもガラス製のプレパラートなんかどこにあるんだろうみたいな感じですよね。 ただ非常に大切なのは、このアンドロメダショックオリジナルもそうだし、今進行中のアンドロメダショック2も同じプロトコルでやってるんですけど、 やはり施設も違う、場合によって国も違う、やる人は当然毎回違う、患者さんも様々ってなると、これぐらい厳密じゃないと同じものを見てるって言えないということなんだと思います。 ですので、じゅんさんおっしゃるように、プロトコルっていうのは極めて大切なんじゃないかなって感じてます。 それが皆さんが同じように理解して、同じような手法で、同じように実践できる。 このためには、何か一つの根拠になるような文献に当たるっていうのがいいんじゃないでしょうか。 人によっては爪を軽くして、なんとなく白いな、で圧迫解除っていう人もいるでしょうし、 このアンドロメダショックみたいに逆がある人、非常に少なそうですけどやるかもしれない。 指が違うかもしれない。いっぱいあるので差が出てしまう様子は、同じやり方でやると。 なった時に直近で、しかも非常にこの分野を代表するような文献というと、 今この時点ではアンドロメダショックだと思いますので、アンドロメダショックのやり方を参考にするというのが第一ステップだと思います。 一方でそれが各ご施設で実施できるかどうかというのはまた別問題です。 なのでそれが最も根幹にあるアンドロメダショックで書いてあるものをまずスタートラインとして、 うちだとこうだよね、こうだよねっていう多少の修正・編集はあっていいと思うんですね。 でもその時にそれはうちはこうなのでこういうやり方でやりますってなった時には、 それをやっぱりみんなが徹底できるように、また例えば名文化するなり、トレーニングをするなりっていうのを経て、 皆さんがやっぱり同じものを見る。これは例えばAラインのトランスデューサの高さはどうだよねとか、 CV入れるときにキットはこれだよねとか、バイタルサインはこういうふうに測定してますよね、いつも。 っていうのと同じようなことを新しく何かを導入するときには設けるっていうのが大事なんじゃないかなというふうに思います。 あとは今回のこの紹介しているアンドルメダショックにおけるCRTっていうのは、 もしかしたら僕もCRTと乳酸を比較したっていう表現を使ったかもしれないですけれど、 CRTを用いて循環素性をガイドしていった。 CRTを指標に、つまりCRTがいい、短くなっていくことがいいとして、 治療の強度を変えたり逆に下げたりするプロトコルに関する比較と、 それを乳酸で、乳酸が下がったらいい、上がったら悪いっていうルールで循環管理をするものとの比較だったわけです。 なので、CRTを見ていれば患者さんの要が良くなるとか悪くなるっていうものではなくて、 CRTが何秒以上だったら、例えば、乳液をしてみましょうとか、血圧を上げるために小圧材を増やしてみましょうとか、 いくつかのステップを含んだ大きなプロトコルの中の方向付けをするガイドとして使っているので、 CRTを見ること自体がイコール良いとか悪いとかではない点っていうのは、少し注意が必要かなと思っています。 指標として使うのは良いですけれど、あくまで非常に厳密に言えば、そのCRTをガイドとした循環組成と乳酸ガイドとした循環組成、 その2つの比較である点は少し注意いただければと思います。 というわけで今回はご質問に答えてみました。 それではまた。