# チャプター 1 こんにちは。小谷隆之です。今日はアンドロメダショックに見るレストイズモアの精神ということでお話ししてみようかなと思います。 この間のメイ論ソファスコアと続いて、このアンドロメダショックの続編であるアンドロメダショック2という研究がヨーロッパ集中治療学会でプレゼンテーションされて その結果が世に出るということですので、この研究をやっているグループというのもご紹介しながら、レストイズモアの精神というのをもう一回見直してみようかなと思っています。 このアンドロメダショックというのは、この第1弾というのは2019年だったと思いますけど、JAMAに掲載されたランダム化比較試験で 肺結晶の患者さんの循環素性においてCRT、脳細血管再充満時間、この爪のところを抑えてどれくらいで赤身が戻ってくるかという指標と乳酸値を比較して どちらを元に循環管理をした方がいいかというような研究だったわけです。 結果としては死亡率には有意差はなかったわけですけれど、結構CRTに良さげな結果だったと。 いわゆる統計学的な有意差はつかなかったけれど、中規模ぐらいのRCTで、 特にその後、JAMAにオリジナルの研究が出た後に二次解析論文が、 ちょっとジャーナル忘れちゃいました。ブルージャーナルだったような気がしますけれど、に出た時には実はベイズ解析をされたんですね。 確率論ですよね、ベイズというのは。ベイズで見ると有意か否かではなくて何パーぐらいこっちが良いよ、悪いよというのを言うわけですけれど、 CRTにかなり有利な結果だったわけです。90%近かったんじゃないですかね、モータリティが下がるのが。 結構、ハイ結晶の循環組成、もうラクテイトが、例えば他のSCVO2とかSVO2とか、いろんな指標と比べて良さそうだってなって、 もはやセプティックショックの診断基準に入るぐらいの地位まで来ていたところに、反対の方向を投げかけるというか、改めて疑問を投げかけるというような結果だったわけで、世の中すごく驚いたわけですよね。 僕は今回着目したいと思っているのが、この研究をやったのは誰かというところなんですよ。 研究責任者はグレンヘルナンデス先生という方で、チリの集中治療医ですね。 おそらくです、これはご本人に確認したわけではないですけれど、やはりチリを含めたラテンアメリカとか、場合によっては他のアジアとかアフリカの国とか、 やはりロー、ミドル、インカム、リソースの国において、例えばその頻快な乳酸値のフォローというのが常にどこでも現実的かというとクエッションだというときに、 古典的にそこにあって、繰り返し患者さんには基本的に無進周でできる微小循環というか末小循環の評価指標としてCRTというのがあるじゃないかというのが、オリジナルの疑問だったんじゃないかなと思うんです。 つまり、できるだけ使うリソース少なくても同じぐらいの管理、場合によってはよくできないかというのが根底にある発想なんじゃないかなというふうに思っているんですね。 この思いはもともと持っていたわけですけれど、その思いをより強くしたのがアンドロメダ・ペガサスという研究をやっているんですよ、グレン・ヘルナンデス先生が。 非常に光栄なことにご一緒させていただく機会を自分自身が得まして、この研究というのがどういう中身かというと、 これも非常に古典的な臨床疑問なんですけれど、何かというと、Aラインで脈圧を見ますよね。中枢血圧と拡張器血圧の差、脈圧を見ますよね。 だいたい脈圧が小さい時というのは、白質が少ないんじゃないか、一回白質というのは少ないんじゃないかというのを、みんなそういう感覚を持っているし、それをサポートする生理学的な論拠もあるでしょうし、 場合によってはそれをガイドにしながらいろんな診療に応用しているかもしれないですよね。 例えば、神経性ショックの患者さんだったら強心薬を足してみたりとかですね、ECMO中に脈圧が小さいとアンローディングとしてインプラを足そうかなとか、肺結晶でもいいかもしれません。 いずれもだいたいストロークボリューム、一回白質量が小さいんじゃないかという仮説に基づいているわけですよね。 今回、アンドロメダ・ペガサスという、これは普通の観察研究です。観察研究でやっていることは何かというと、脈圧が40未満だったら、ECMOで見たLVOTVTIが15未満なんじゃないかという仮説です。 つまり、脈圧を見ていればストロークボリュームが少ないことを予測できるんじゃないかというものです。 これもやっぱり同じだと思うんですよね。例えば日本だったら、ECMOって本当に潤沢に、しかもかなり精度のいいECMOがiシューに、場合によっては複数台ありますよね。ERでもそうかもしれません。 でも、それって多分ユニバーサルにそうではない場合もしばしばあると思うんです。 あとは、ECMOの検査技師さんがやるって決まっていた場合には、やっぱりそのアベラビリティが限定されるということもしばしばあると思うんですよね。 なった時に、これ、パルスプレッシャー、脈圧で見ればいいじゃん。だってAラインは入っているでしょ。Aラインは入っていて、それで脈圧というのはもう持続モニタリングできる。 そんな時に、わざわざECMOをしなくても脈圧が少ないって分かったら、まず脈圧が少ないことをディテクトできる。 この人のこれまでの経過とか病態を考えれば、そこからどうやったら脈圧を増やせるか。 引いてはストロークボリュームを増やせるかということを考えていけるっていう、診療上のリソースが限定されている状況でも生きてくるポイントがありますよね。 もう1個大事だと思っているのは、これ研究に使えるんじゃないかと思うんですよ。 つまり、例えばセプティックショックの患者さんを対象にして、血管収縮薬の新しいものを比較したいと。 例えば最近だったら、アンギオテンシンⅡとか結構注目されていると思いますけれど、 アンギオテンシンⅡと、例えばバソプレッシンがセカンドラインでどっちがいいかみたいな話になった時に、 その中に低白質、アウトプット足りてない患者さんがいたら困るんですよ。 なんでかというと、ボリュームは十分満ちている。場合によって新機能も評価されていて、 ストロークボリュームは十分あるという前提で、要するに血管拡張だけが問題なので、 どうやって締めるかだけを議論したいってなった時に、 いちいち全員にエコーをやって、それから同意書を取ってランダム化してっていうのも非常に煩雑ですよね。 そのステップを少しでも簡略化するために、パルスプレッシャー、脈圧が40以上あるっていうのを一言入れておくだけで、 非常にそのプロセスが、患者さんのスクリーニングが非常に簡便化される。 これはランダム化比較試験だけに限らず、観察研究でも利用できるかもしれない。 ってなったら、その研究にもこの基準っていうのは結構役立つ可能性がありますよね。 一方で、脈圧が少ない患者さんを見れば、ストロークボリュームをどうやって上げていくかを考えるストラテジーも評価できるかもしれない。 というわけで、やっぱりこうやって、リソースが限られているところでも診療にも研究にも生きていくような研究課題っていうものに正面から取り組んで、 かつ非常に普遍的ですよね。CRTと乳酸汁ってやっぱりみんな思ってたはずなんです。 でも誰もやってなかった。脈圧とストロークボリューム、これだってみんな思ってるし、何だったらそうだよって。 脈圧少なかったらストロークボリューム少ないよって口でも臨床上言ってるし、実践してそれに基づいた信用を展開してるかもしれない。 でも、実は未解決な問題。 そんなもの、そういうものに正面から取り組んで結果が出てレストイズモアにつながるっていう、そんな精神は僕はすごく共感するというか賛同するというか、 尊敬する研究への向かい方、ひいては診療への向かい方、集中治療を前進させる力だなって思ってます。 それでは今回はここまでです。また!