# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 前回、13回目はですね、高めのピープを試す患者さんをどうやって見極めますかというお話をしました。 PF費を見る、エアウェイクロージャーを見る、実際に見るのはエアウェイオープニングプレッシャーを見る、 そしてRI費、リクルートメントインフレーション費を見るということでした。 特にですね、このRI費に関して言うと、 低い患者さんというのはリクルートメントよりインフレーションが中心に起きてしまっているので、高めのピープの益は少ない。 場合によっては外費だって懸念される。 一方でRI費が高いということは、インフレーションよりもリクルートメントの方が多く起きているということで、 ピープをかけることで新たに開く灰が増えてくるんじゃないかと。 閉じていた灰が新たに開くという可能性にかけて、高めのピープを試すという候補ができてくるわけです。 じゃあですね、高めのピープ、高めのピープというわけですけれど、実際何センチにすればいいんですかということになるわけですよね。 というわけで今回はですね、リクルートアビリティが高い患者さんを見つけたとき、 つまり高めのピープの益を被る可能性がある患者さんを見つけたときに、 どこまで上げてどこで止めるかというお話をしてみようと思います。 もちろんですね、これだけ見てりゃいくつってパチンとわかりますというわけにはいきませんよね。 なのでこれはバランスですよね。灰が閉じるよりも高めの圧。 だけれど一方で過膨張やそれに伴う循環抑制が起きない、 そのリスクベネフィットを見極めて良いバランスをどのへんに考えますかということですね。 治療域、適切域なんていうことかもしれません。 スイートスポットっていうかな、かもしれませんね。 例のごとく症例は、支柱肺炎、ARDS、予測体重60キロ、1回換気量360キロにしています。 パーキロ6です。呼吸数は26回、FAO数0.7、ピープ今8です。 プラトン圧25、ドライビングプレッシャーを引き算して17と。 こういう患者さんを考えてみましょう。 PFEはまだ全然低くて90しかありませんというわけですね。 つまりFAO2が0.7ですから、今これでPAO2が63というわけですね。 さて、エアウェイクロージャーはなさそうで、エアウェイオープニングプレッシャーは5以下だったということにしましょう。 アライフは0.8、0.5をカットオフと一応考えますので、リクルータビリティありそうだぞということで、 ピープ今8なんだけれども、もうちょっと上げていこうという話になっていくわけですけれど、 いくつにしてみましょうかというわけですね。 一概にこれが良いというのはありません。最初に言ったように。 目安としては、例えばあれはARDSネットワークが出しているピープFAO2の比がありますよね。 ああいうのも一つ参考になるかもしれません。 つまり原則としてFAO2が高いほどピープを高めにした方がいいんじゃないかと。 これは一旦ピープの指摘域を探すにあたって一つの要素になっているPFEがあるわけですけれど、 FAO2が高い患者さんというのは、同じようなPAO2を目標にしている範囲であれば、 当然PFEが低い患者さんを意味しているわけですので、PFEが低い患者さんで高めのピープを試してみようということになるわけですけれど、 実際のところ、これは各患者さんでのリクルータビリティというのを見ていないわけですよね。 もちろん表ですので一目で分かると。早見表みたいなものですから。 FAO2に応じてピープを決めればいいし、誰がやっても大体同じ設定になるし、 明確に偉い逸脱が起きるわけでもないし、 同じようなことというのは過去の臨床試験でもこのARDSのネットワークの表を使ってやっていたというので、悪くはないわけですけれど、 一つの出発点にはなると思いますけれど、 FAO2がいくつなので、この患者さんにはピープがいくつが主的ですというほどではないということをきちんと把握しておくのが大切だというふうに思います。 ピープを上げていくということを、例えばその表を見ながらでもいいんですけれど、試してみるわけですよね。 ただし、この時にあんまり他の設定をいじらないようにしたいわけですね。 例えばFAO2をいじらない、一回感覚器をいじらない。 ピープを変えてすぐ判断するんじゃなくて、ちょっと時間を置いて見る。 その上で、例えばプラトン圧を見る。 酸素化の変化を見る。 それから血圧とか循環系の無神経の評価をしていくというわけですよね。 ピープを上げるといっても、さっきから言っているような、ここで今回お話ししているピープを上げるというのは、 基本的にはその8を、例えば10とか12とか16とか、それぐらいに上げていく話をしているわけですね。 一般的にリクルートメントマニューバーというと、もっと高いピープを上げたりするわけですよ。 これはもう明確にデメリットが証明されているわけですよね。 低酸素、非常に重篤なARDSの患者さんでリクルートメントマニューバーをすると良くなるかというのを見ると、むしろ悪くなるという結果が出ています。 これはだから急激に高い圧をガッと短期間で上げて、無理やり押し広げるぞというやり方をやっていて、 むしろこれは肺を傷つけたり、場合によって循環への悪影響が出るということが分かっていますので、 基本的にはリクルートメントマニューバーというのはもうしないものとして捉えておく。 これはガイドラインでも一貫した見解が出されています。 その上で、今回でいうと今ピープ8ですけど、12とか16とかその辺を探っていくという、段階的に上げていくというものを考えていくことにしますね。 スタートをもう一回省略に戻りますと、ピープ8でPF比が90、プラトン圧が25、ドライビングプレッシャー17で、今マップが70ぐらいとしておきましょうか。 無心系は特に問題なさそうな抵抗で見る限り。 PF比はまだ低いですよね、90です。 それからドライビングプレッシャー17で高いですよね。 で、RI比が0.8ぐらいあるということでピープを上げてみようということで、12にしてみます。 そうするとPF比が130ぐらいに上がってきたと。 最初90ですから上がってますよね、1.5倍ぐらい。 プラトン圧は27ですと。 で、ピープ12ですから今ドライビングプレッシャー15で、マップも変わらない、無心系も変わらないということで、 これは8から12に上げて酸素化が良くなってドライビングプレッシャー17から15に下がったということで一定良さそうだと。 で、なおかつピープを上げた時のネガティブな要素としての無心系だったり循環抑制というものも一旦起きてなさそうだということで、 この12は悪くなさそうだなということが分かるわけですよね。 じゃあ16にしてみましょう、さらに。 じゃあPFが130から180にさらに上がってきたよと。 プラトン圧31のドライビングプレッシャー15で変わりないと。 マップが下がって60キルぐらいになったと。 で、無心系はちょっと張ってきたぞと。 ここがこうなった時が迷いどころですね。 つまり今でいうとドライビングプレッシャー変わらない。 酸素化は良くなった。循環はちょっとしんどくなった。 さあこれをどう判断しますかということですね。 もう一つはプラトン圧が31になっているということですね。 なのでドライビングプレッシャー変わってない。 使える範囲が増えたわけじゃなさそうだ。 酸素化は一旦良くなっている。 プラトン圧はちょっと一般的な上限を超えている。 なおかつ一方で循環は悪くなっているというわけですよね。 この辺りどう考えるかですけれども 基本的にプラトン圧が30超える点に合っちゃいけませんということになってますから 16は高すぎだなということを思うわけですね。 PFEはそれは良くなっててありがたいというかね。 嬉しいですよ。 だけれど一旦これは上げすぎだろうと。 なおかつ循環も抑制が健在化してしまっているということで この患者さんだったら一旦12でいいかなということを僕は思いますね。 つまり酸素化はさらに良くなっているわけですけれど 酸素化を良くする治療介入というのは別にピープだけじゃないですよね。 例えばこれでずっと着付ければプローンすればいいわけですよね。 もちろんその時の循環の要素を見ないといけないわけですけれど 16にして一時的に酸素化が良くなっていたとしても プラトワークスが超えている そして塗らい目プレッシャーが下がっていないということであれば 16に上げるメリットというのはそんなに大きくないんじゃないかということを 自分であれば考えますね。 こうやってピープを上げていくときにどういうところで止めるかというのは 結構議論があるところだと思います。 まず一つはやっぱり止める基準としてはプラトワークスですよね。 一応30未満というのが原則です。 なのでさっきみたいに30超えちゃうというのは良くないだろうということが思いますよね。 もう一つはドライビングプレッシャーですね。 今回の症例でも最初ピープが8で17だったドライビングプレッシャーが 12に上げたら15に下がった。ピープを12に上げたら15に下がった。 だけど16に上げても15のままだということで ドライビングプレッシャー改善は止まっているわけですよね。 つまりこれでピープを上げてドライビングプレッシャーを下げるんだったら より呼吸整理学的に使える範囲が広がったということかもしれないけれど 逆にピープだけ上げてドライビングプレッシャーが変わらないのであれば 一方で圧だけかかってそれにこうしたメリットがなさそうだということになるわけですから これが一つですね。プラトワークスの上限を超えてしまう。 それからドライビングプレッシャーの改善が止まるというのが この呼吸から見たピープを上げて止める2つの要素として挙げられると思います。 # チャプター 2 3つ目が循環です。やはりピープを上げると脛骨の圧が上がり、腸脈管理が減ることで循環が悪くなり、肺血管抵抗が上がることにより、鬱神経の交付化が上がるということです。 例えば血圧や心拍数量が減るとか、鬱神経が拡大したり、そこまで行くとよっぽどDシェイプみたいに心室中核が左に寄ってくることがあると、ピープを上げすぎていないかというのは気になるところです。 ピープを上げて肺が良くなることで鬱神経が楽になる要素もあれば、ピープそのもので鬱神経がしんどくなる、このバランスをとっていくことが大切だと思います。 通常ベッドサイドだとこの3つぐらいなんじゃないかなと思っているわけですが、4つ目を上げてしまうと極小的な過膨張ということで、これをなかなか可視化するのは難しい。 一つのテクノロジーとしてEIT、Electrical Impedance Tomographyという、刃を付けて可視化するというのが最近流行っています。 なので、例えばピープを下げたときに肺が潰れてしまうところ、逆にピープを上げたときに肺が広がりすぎてしまうところを表示することで、そのバランスを見て良いピープがどうやって考えられるかを見るというのも、可視化で一目でみんなに分かりやすい要素としては一つあると思います。 なので、一つはプラットワークの上下、一つはドライブプレッシャーの改善、一つは循環系の抑制、そして一つはEITのような可視化のテクノロジー、こういったものを使いながら、これ以上上げてもメリット少なそうだなというのが一つになってくるんじゃないかなということを思います。 もう一個別の要素として言うと、肥満の患者さんとか、あとは腹の圧が上昇している、例えば重症急性水炎みたいな患者さんだと、脅迫とか腹部というまた別の要素で肺への圧がかかるわけですよね。 この患者さんたちでは普通に軌道の圧だけ見ていても、肺そのものにかかっている圧、いわゆる経肺圧というのがなかなかわからないわけですよね。 こういう時に触動の圧を測定してバルーンで測定すると、軌道の圧から極の圧を引いて、実際に肺にかかっている経肺圧というものが測定できるんだろうなということが思うわけです。 ただ、これも先ほどEITと同じようにまだ僕自身も使ったことがないようなデバイスなので、ちょっとここは一旦今日はスキップしていこうと思いますね。 というわけで、今回のお話した内容で高めのピープが良さそうかなと思った患者さんでどうやって考えるか。 一つはピープFO2テーブルという表を見て、出発点となるピープを決めてみる。FO2を参考にピープを決めてみる。 それ以外の設定は基本的に一緒にそれ以外というのは、つまり一回換気量だったりFO2だったりというのは、一旦固定しながらピープを段階的に上げていってみる。 酸素が良くなるか、プラトン圧はちゃんと30ミン前になっているか、ドライブインプレッシャーは良くなっているか、循環系はどうなっているか、特に無神経の圧や初見はどうなっているか。 そして可視化デバイスとしてのEITというのがあれば、それは肺が潰れる、コラップスと過膨張、オーバーディステンションのバランスがどうなるかみたいなものを見ながら、段階的に上げていきながら、 ここまでで一旦改善止まってというか、リスク・ベネフィットの観点からいうと、この辺りが目標とするピープとして今、妥当かなというのを考えてみるというわけですね。 今回の患者さん、もう一回戻ってみると、ピープ8でいうと、PFが90でドライブインプレッシャーも17と高かったわけですね。 12にするとドライブインプレッシャーは15に下がって、循環は維持できたまま、PF比は140ぐらいになったと。 でも16にすると、PF自体は180になったけれど、循環が抑制がきて、ドライブインプレッシャーの良さはなく、改善は止まって、プラパーツが31と高くなりすぎたということで、ピープは12ぐらいで一旦手を打ちましょうかというわけですね。 もちろんこの患者さんで別の判断をする時だってあるかもしれません。 今は循環抑制はちょっと耐えて、何か、例えば薬剤の介入を追加して、その辺に伴って循環を維持できているのでいいじゃないかという考え方もあると思うんですね。 今回お話したのは非常にオーソドックスなバランスを取りにいったというところですので、当然患者さんごとでいろんな判断が分かれてくるかなというふうに思いますが、一つの参考になればなというふうに思っています。 というわけで、ピープをどこまで上げるかというお話をちょっとしてみました。 どうでしょう皆さん、他の要因とか項目とか考えながら、ないしは考慮しながら、考えながらか、されてますかね。 ぜひぜひご自身のアプローチみたいなのがあればご紹介というかコメントで教えていただけたらと思いますし、 あとは僕個人としてEITはほとんど経験がないですよね。デモ機でちょっと使ったぐらいで。 EITあるとピープを上げていく中でこの辺がちょうどいいんじゃないかというのはよく分かるんですよとか、自分たちはこういうふうに使ってますよ。 体育管理の中で使ってますよとかね。あればぜひぜひ教えていただけたら嬉しいなというふうに思います。 というわけで今日もここまで聞いてくださってどうもありがとうございました。それではまた。