# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷由紀です。 今日は、先日、男性背景小性ショックの定義が出たんですよね。 自分もそのプロセスに関わったんですけれど、 それを見て改めて、定義というものについて考えたいなと思っています。 言葉の定義、特に医学的な用語というのは、結構定義というのもありますよね。 例えば、AKI、急性腎障害というものの定義というのは、急に起きた腎筋の障害であって、 その診断というものは、クレアチニンや尿量でなされますよというのがありますよね。 あと、それこそ肺結晶の定義もそうですよね。 感染に起因する臓器障害で、その診断基準としてSOFAスコアというものを使いますよということです。 このように定義というのは、多くの場合、一文で表現されていて、 実際にそれを診断する基準というものが設けられるわけです。 そうなった時に、よくある批判というのは、この定義やその診断基準というものが必要十分ではないということですよね。 必要十分というのは、つまりこの定義に入っている人は、その言葉から想定される人を全員含んでいる。 一方で、この定義に当てはまらない人の中には、その言葉から想定される患者さんというのはいないということですよね。 そういう必要十分な定義じゃないということを、よく批判として挙がるわけです。 例えばですよ、肺結晶できますか。肺結晶の定義、感染に起因するSOFAスコアの上昇となった時に、 SOFAスコアに反映されないギリギリの範囲での臓器障害であれば、じゃあこれは肺結晶じゃないんだとか、 肺結晶性ショックとなった時には、例えば乳酸値が高くないとさらにいけないとか、 平均同味薬圧65以上するために小圧剤が必要ですという定義なんですけれど、条件が肺結晶にさらに追加されるんですけれど、 じゃあ乳酸値1.9の人は、とか、乳酸値は5あるんだけれど、平均同味薬圧が66で小圧剤いらない人は、みたいな議論になってくるわけですよね。 つまり、そういう人を本当に肺結晶ショックじゃないとするのか、 肺結晶じゃないとするのか、っていうのって、 正直ね、僕からすると問いとして成立してないんですよ。 つまり、こういう定義っていうものは、 ある種、個人個人、個別の患者さんを見るのには、そんなに適してないんですよね。 何を見ているかというと、集団を見ているんですよ。 例えば肺結晶であれば、こういう特徴、つまり、感染プラスソファスコアの上昇2点以上っていう集団として見た時は、 旧来の定義、それは感染プラスSARSとかで定義されてたんですけど、よりも具合の悪い患者さんを見つけやすいですよ、っていうことなんですよ。 なので、そもそも出発点が違うんですね。 目の前の患者さんが肺結晶かどうかを診断して、 それによって、例えば 入院病棟を決めたり、 定員搬送するかを決めたり、何だったら抗菌薬行くかどうかを決めたり、抗菌薬のスペクトラムの参考にしたり、 という、そのすごく個別の意思決定には、僕は全く使えないとは言いません。 でも、これだけに依存してやるっていうのは、非常に危険だと思っています。 そういう意味で、そもそもそういうものに適する、そういうために、そういう目的、個別の意思決定に資するためだけに作られたものでは全くない。 むしろ主たる目的っていうのは、集団を捉える。 肺結晶といったら、全感染症患者さんの中で、より重症度の高い患者さんのことを示して、 そういう患者さんは、相対的にICUやHCUのような 医療リソースが豊富に利用できる環境に置いておきましょう。 そうした方が、治療経過はスムーズですよ、ということを言っているわけです。 第一は、研究で扱う場合には、肺結晶と呼んだときに、 同じくらいの重症度の患者さんのことを想定しています、とか、 いや、自分はノルワードを使っている感染症のことを言っています、とか、 いや、自分は透析している感染症のことを言っています、とか、 自分は人工呼吸している感染症のことを言っています、じゃなくて、 SOFASCOは2点以上の感染症です、ということによって、同じ言語になるんです。 僕はこの同じ言語というのがとても大切だと思っています。 というのは、例えば、どんな単語でもいいんですけど、要するに、 パソコンといったときに、僕のイメージするパソコンとあなたのイメージするパソコンは一緒ですよね。 それは時計でもいいし、コーヒーでもいいし、水筒でもいいし、本でもいい。 それらが意味する言葉というのは共通していますよね。 だから初めて会話が成立するわけですよ。対話が成立するわけですよね。 でも、僕の背景詞とあなたの背景詞が違った場合には、 僕の背景詞の定義でずっと話しているのに、あなたの背景詞は全然違うものだったときには、 最終的に言葉が、というか、対話が成立しなくなる。 これを目の前で迎え合って話するだけじゃないですよね。 メールでやるかもしれない。こうやって論文が出て、それを読む。 つまり、著者と読者という、ある論文というものを介在してコミュニケーションを取るかもしれない。 そういう環境にあっても、同じ背景詞という言葉で、 語りたい、書きたいし、読みたい、理解したいんですよ。 そのために定義というのはあります。 なので、あくまでそういう集団として捉えたときに役に立つものとして定義というのを捉えた方が、僕は良いと思っています。 もっと言えば、病名とか症候群に当てられている名前に伴う定義というものは、 その先のマネジメント、もっと言えば介入に影響を与える場合も与えない場合もあるということなんです。 当然、例えばですよ。 滑血人気の障害という患者さんがいて、安価関連血管炎と診断がついて、ステロイルパウルスみたいなものは、 安価関連血管炎の診断基準を満たしたのでステロイルパウルスをしましょう。 ないしは、その重症度を判定したのでステロイルパウルスに進みましょうという、 そういう流れがある。 一方で、さっきから言っているように、 肺血症性ショックが否かを乳酸値とかノロアドレナリンの需要とかだけに依存して、 重症度を決めてスペクトラムを決めたりするというのは危険ですよね。 フォーカスを考えて、患者さん肺血を考えて、病原微生物を考えて、その上でやるわけです。 そこに肺血症性ショックを満たすか否かだけで判断する必要はないですよね。 むしろそれだと間違える可能性だってあるわけです。 なので、この定義っていうものをまず大前提に知っておいて、 同じ意味の言葉としてコミュニケーションするっていうのは非常に大切なことです。 ただ、それだけによっていろんな意思決定をする。 イエス・ノーだけで判断するんじゃなくて、その患者さんの状況をつかむという特徴をつかむ。 ないしは、そういう似たような患者さんを100人、1000人、1万人集めた時のその集団の特性をつかむ。 そういうものとして定義っていうのを捉えると僕はいいんじゃないかなというふうに思っています。 なので、僕の認識は定義っていうものがないと言葉が成立しない。 対話が成立しないので、僕はまず定義っていうのがあって、その定義を出発点にしていろんなディスカッション。 それは、入る入らないの微妙な患者さんの特徴を見たりするのも面白いし、 そこを出発点に研究するのもいいし、診療でここは気をつけようっていうチェックリストを作るのもいい。 そういう議論の出発点になるものとして定義っていうのを捉えるといいんじゃないかなというふうに思っています。 今回は定義のお話をちょっとしてみました。 それではまた。