# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。 最近、救世水演についてXでお話ししたり、お話しというか投稿したり、みたいなことを少しやっています。 その中で、やっぱり救世水演を非常に特徴として大切だと思っているのは、 腹部コンパートメント症候群にすごく注意を払うことを意識するということだと思うんですね。 英語だと、アブドミナルコンパートメントシンドロームということで、救世管症候群と同じACSという略称になっちゃうんですけれど、 この腹部コンパートメント症候群ってそんなそんな頻回には経験しないと思うんですよね。 その原因疾患ももちろんたくさんあるわけですよね。外症で出血性ショックというか、腹内出血がひどいとか、 あとは同じような出血でも、例えば腹部ダイノミアクリウムの破裂なんていうと、交付膜に始まって圧が上がってくるというわけですよね。 あとは消化管線孔とかイレウスでももちろん、腸管内圧の上昇、腸管の拡張を反映して腹内圧が上がってくるというわけですが、 やはりこの救世水炎というのも非常に代表的な原因疾患の一つだと思います。 腹部コンパートメント症候群というのは、いろいろ何が困るかというといろいろあるわけですけれど、 例えば腸管の圧が高まっているんだけれど、お腹というのは進展性がないわけではないけれど、限定的であるということで、 腸管が拡張すればするほど腹内圧も上がって、また腸管への圧が上がってくるというわけですよね。 なので結果として腸管の拒絶が起きてしまったりもするだろうし、 腸脈系も圧敗されちゃいますよね。例えば下大腸脈も圧敗されてしまうと、 心臓に返ってくる腸脈のリターンが少なくなってしまうわけですよね。 結果として心臓にとっては全負荷が不足してしまう。 つまりハイポボレミックショックというかね、みたいに循環結晶量が少なくなってしまうよということが一つありえますよね。 一方で呼吸のことを考えてみると、例えば腹内圧がぐーっと上がってくるというふうになると、 横隔膜も上がってしまう。それに打ち勝つだけの圧で肺を広げないといけなくなってくる。 そうすると換気も酸素化も悪くなってきがちだということがあります。 あとはどっちかというと腎臓にとっては鬱血気味にも傾いてくるわけですよね。 それによって腎上脈圧がすごく高まってしまう。 というわけで結果として腎筋の障害、腎幹粒圧が下がってAKIになっていく。 こういった複数の問題が起きてしまいます。 しかも循環呼吸、そして腎臓系というわけで、いずれにとっても非常に中心的な、主要な臓器のトラブルになってきますので、 ある種の命にも影響し得るような病態だと思っています。 診断基準というのがありまして、それは腹内圧を測定して腹内圧が20以上であるということと、 腎器の臓器障害、内者は既に臓器障害があれば、それの増悪ということで定義されるわけですよね。 そうすると腹内圧を測るということが大事になってくるわけです。 腹内圧を直接お腹の中に何かカテーテルを入れてというわけにはなかなかいきませんから、 基本的には膀胱内圧で代替するというわけで、尿道カテーテルが入っていますから、 それの途中にトランスデューサをつないで、それで圧を測る。 何時間おきというのは施設によっていろいろあると思いますけれど、4から6時間おきぐらいに測ることが多いですかね。 その変動を見ていこうというわけです。 腹内圧が12を超えてくると腹内圧上昇、IAHかな、イントラアブドミナルハイパーテンションという基準があって、 そしてACSとなると20以上と、コンパートメント症候群というと20以上になってくるわけです。 腹内圧が上がってきたときが本当に困っちゃうわけですね。 例えば全負荷が少ないという病態に対して、じゃあ湯液しようとなるわけですよね。 でも湯液したら漏れるわけですよね。 急性水炎のことをイメージしてみましょうか。 湯液したら漏れる。腹水が増える。腹内圧が上がる。 なので結局あんまり根本的には良いことはしない。 他にも例えば新陳腺したりとかね、禁止漢薬を使ったりなんてこともないわけではない。 けどそれもあんまり本質的じゃないですよね。 せいぜい腹壁の傍慢というのが多少は緩和されるかもしれないけれど、別に本質的じゃない。 逆に助水しようという方法だってあるわけです。 うっけつもあるんだったら、例えば腸患とかね、うっけつもあるんだとしたら引いてこいよと言ってもね。 じゃあどうして腸患をむくんでいるのって話ですよね。 そこに何か、簡単に言うと炎症があるわけですよね。 腸患の動きが悪いという状態、マヒセイレウスみたいなものが起きているわけです。 水取られている状況だから腸が張って、腸が張っているから腹の圧が上がっている。 だからって引けるはずないというのはほとんどの場合です。 だからね、もうこうなってくると本当に厳しくなってくるんですね。 で、例えば急性水炎の場合って、水炎そのものへの根本治療がないわけですよ。 なので全部これ今二次的に起きたことに対して対応していく。 腹水が多いんだったらドレナージするとか、腸患の拡張が強いんだったらイレウス管なんかを入れてみるとか。 でも本当の主座である水蔵の炎症には全然立ちできていないわけです。 ここがやっぱり辛い。 じゃあそれでもどんどんどんどん圧が上がってきちゃう。 例えばもう換気も入らなくなってくる、全然。 だいたいそういう病態の時には既に循環とか腎臓も悪いから、体質や足動詞もあるので、 呼吸性にも足動詞に傾いてきて、混合性の足動詞になる。 それをずっとほっとくとさすがにpH7.1とか切ってきたら本当にヒヤヒヤしてきちゃいますよね。 そうなるともうどうしようもないから、圧を逃がすということを考えれば、 これはどんな時でもそうですけれど、単純にお腹を開けるということですよね。 例えば脳内出血、頭蓋内出血の患者さんでヘルニアの兆候が出てきたら、 解凍減圧で頭を開けて血周を取ったりするわけですけれど、 それと同じようなことですよ。 お腹を開けてくる。 例えば今言った脳出血で解凍減圧、血周除去といえば、 血周除去されているので、出血に伴って脳腑臭は出るだろうけれど、 少なくとも一番大きな腺協性病変を除去しているから、 圧を下がる方向へ少なくとも回っていれば行くだろう。 これはわかるんですよ。 水炎に関しては、複水抜いたってまた漏れる。 腸幹の減圧したってまた張ってくる。 だって水蔵に何もしていないものということですよね。 脳内出血なら、出血をして血周を取ればいい。 腹内出血でもそうですよ。 肝損傷で出血しているんだったら、 そこを止めて血周を除去すれば締めれそうだ。 これはわかります。 水炎にはそれがないわけですよね。 水蔵を取るわけにはいかないし。 ここに本当に僕は水炎の難しさがあると思っています。 重症急接水炎で含むコンパートメント症候群を起こして、 かつそれがコントロールできなくて回復管理になるというのは、 本当に避けたい。 もちろんそうなってしまったときには、 それをとらざるを得ないことだってなくはないと思うけれど、 本当に避けたいチョイスだなと思っています。 水炎の話をしていると難しいしか出てこないので、 気持ちも変暗くなってきちゃうんですけれど、 それぐらい難しい病気だよということを、 僕らとしてはICUで働く者としては知っておく必要があると思うし、 そこで何ができて、 逆に何が起きると本当に困った事態になるかというのを考えながら、 できるだけその最悪の事態を避けられるような工夫を 指示療法ながらにやれるようになっていきたいなと思っています。 ということで今回は、コンパートメント症候群、水炎との絡みでお話ししてみました。 それではまた。