# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日は臨床の話をしようと思います。 心防災動です。皆さん心防災動はAFですよね。 AFはどんなイメージを持たれてますかね。 僕はタイトルにある通りで、心防災動というのが一つの臓器障害の表れだと思ってるんですよね。 例えば、皆さん腎臓を見た時に腎機能障害ってどう評価されているかというと、ほとんどの方はクレアチンと尿量ですよね。 もちろん、複磁的にというか二次的に発生する耐性脂道質とか カリウム上昇とかね、いろいろあると思うんですけれど、より腎臓らしさ、要するにAKIですよね。 急性腎障害の診断記事に含まれている二つの評価軸として血性クレアチンと尿量というのがあるので、それで見ますよね。 でも当然腎臓の役割ってもっといろいろあるわけですよね。 その内分泌的な例えばレニンを出したり、エリスンポフェチン出したりとかもあるわけですよね。 血圧の調整でとか、電解質のバランスを整えるとかね、クロールがどうとかいろいろあるわけじゃないですか。 それを見ている中で、特に代表してというのでクレアチンと尿量で見る。 同じようなことは例えば肝臓だったら、STATもあるし、ビリルビンもあるし、血小板とかPTINRだって見る。 見た目の横断とかね、服水とかいろんなものを見るわけですよね。 ただ、例えばSOFAスコアというICUの臓器障害のシステムの中で言うと、 肝臓に関してはビリルビンで代表させましょう。 同じようなことは凝固だっていろいろ崩れるわけですけど、血小板を見ましょうみたいなことになってくるわけですよね。 なので、何らかの臓器障害みたいなのが起きたときには、何らかの異常値として発生してくる。 これはもはや原因か結果かはなかなか区別するのが難しいですよね。 重症だから、例えば値の異常性みたいなのが高まってくる。 しかも、それはいろんな形で出てくる。凝固っていったって別にフィルインの原を見る人もいるだろう。 フィルインの原をチェックした方がいいかもしれない。 逆にDライマーとかFDPだって見た方がいいかもしれないという人もあるわけですよね。 それで言うと、僕にとっては心臓というのは一つの表現系、臓器障害の表現系が心房細胞を、 不正脈の中でも特に心房細胞じゃないかなというふうに思っています。 例えば、他にマーカーで言えば当然トロポニーとかCKBとかもあるわけですよね。 ただ極端な話が、トロポニーがいくつだろうが、別に心臓の見た目というか動きそのものに大きな問題がなければ、 当然感動脈病変ではないという前提ですけれど、管理は変わらないですね。 別にトロポニーが高いから何した方がいいとか悪いとかもない。 当然値の経過をフォローアップした方がいいかもしれない。 とはいえ、例えば典型的には肺結晶性ショックの場合をイメージしたらいいと思うんですけれど、 その時にトロポニーがいくつ高くなろうが、明らかに感動脈疾患ではないということであれば、いきなりは何も介入変わらないわけですよ。 それは抗血小板薬だっていけないし、PCIだってしないわけですよね。 クロースモニタリングをしておくぐらいじゃないかなと思います。 一方ですね、トロポニーというのは当然値を見れば予防予測になったりすると思うし、 なんとなく心臓ダメージを低量化するという意味では一定の役割はあるかもしれないけれど、 少なくとも今日目の前の患者さんのケアに何か影響するかというわけではないと思うんですね。 ここが僕は心房細胞はちょっと違うと思うんですね。 心房細胞というのは、その心房細胞の前後での、特に循環動態の変動によっては、介入が変わってくるわけですよね。 皆さんご承知の通り、例えば循環が悪いと判断されれば、カルデオバージョンや 電気的な除細胞の相性、薬物的な除細胞というものが試みられるわけですよね。 除細胞まで言わなくてもアートレートがあまりにも早ければ、レートを落とすような介入をするわけですよね。 そういう意味で、やっぱり心房細胞はとても大切だと思っていて、 他の臓器障害と同じように重症度が高いほど起きやすいし、起きると養護が悪い。 ただ、心房細胞が原因で何もないところに急に悪くなるというよりも、 例えば肺結晶接触の患者さんだったら、やっぱり重症度の高さを反映して起きてきて、 もともと重症度も高いし、心房細胞が起きるとより循環が悪くなるというマーク循環に入っていくのかなと思っています。 心房細胞でどうして具合が悪くなるか、循環が悪くなるかというと、 これは心房と心室がこうしなくなるという感じですかね。 つまり通常は心房が収縮して、心室に血液が入る、充満する。 心室が収縮して、血液を、鯖をイメージしていますけれど、体循環に出ていく、鯖を指すとイメージしていますけれど、 出ていくというそのコーディネーションというのかな、調和、ハーモニーが取れているわけですよね。 そのハーモニーが取れなくなるのが心房細胞ですよね。 心房はもう適当にペコペコペコペコ動いているという中で、だらーっと血が入ってきて、 心室にあまり十分な血液が充満しないということが起きる。 そして心室の応答というと非常にイレギュラーになってしまうので、 通常だったら心房、心室、心房、心室、心房、心室となっているのが、 ふわふわふわと入ってきて、心室、心室、心室、心室、心室みたいな感じですよね。 結果として全体の白質量は落ちる。 心房から心室に入っていくのをエイトリアルキックといいますが、 エイトリアルというのが心房の意味ですよね。 最初のキックというか、取っ掛かりみたいな意味だと思いますけれど、 それがない分、心白質量というのは3、4割落ちてしまうということも言われています。 そうすると、もともと結構ギリギリの心白質量だった場合には、 一気にショックが進行してしまうということが起きるわけですよね。 なので、重症度が高いほど起きやすくて、 重症度が高いほど起きた時のインパクトが大きいという意味では、 非常に管理をややこしくする、難しくするものだなと思います。 これはまさに、例えば人気脳障害は重症度が高いほどひどくなってよく起きて、 かつ、それが一流しいところまで行ってしまうと、 人大体療法、いわゆるCRRT、 簡潔でもいいんですけど、CRRTを回すみたいなことが増えてくるものと、 ちょうど同じのが心房剤道、つまり、それで循環が悪くなってしまうと、 カルバージョン、ないしは薬物的な抗生薬による介入というものを応用するという意味では、 非常に似通っているなと思います。 つまり、重症度のマーカーでもあるし、 それが一定以上の悪影響を及ぼした場合には、 それに特有の介入を追加しないといけない。 つまり、レッドサイドで見ている人からすると、 別に何も問題なければ、あ、起きたな、ぐらいのものなわけですよ。 もちろん、長く続けば抗凝固動するとか、そういう問題はありますよ。 でも、まさに今、目の前で何かしないといけないかという観点から言うと、 今すぐどうこうというよりも、観察できるか、ないしはすぐ介入すべきかという、 そこの間別が大事になってくるものかなというふうに思います。 どうしてここまで、臓器障害だ、みたいなことをわざわざ言うかというと、 これは結構僕の感覚ですけれど、 AFというものをすごく重く受け止めすぎる嫌いがあるかなというふうに思うんですね。 AFになったから〇〇。 何だろう、例えばAFになったから哀愁の体質もう一パック延期ねとか、 AFになったせいですごく具合が悪くなってしまった。 AFが起きてしまったら終わりだ、みたいな。 いや、いるんですよ、そういう患者さんは。 例えばIABP入っている患者さんというのは、 やっぱりリズムがうまく噛み合わないことに難しいので、 AFじゃなくて絶対同調率維持するぞという気持ちわかるんですよ。 だけど、じゃあなんでAFが起きてるんだろうということをすごく思うわけです。 AFが悪い悪い悪いみたいに言うなら、やっぱり予防しないといけないわけですよね。 じゃあ、重症度の高い患者さんでなんでAFが起きてしまうかということをちょっと考えてみたいですね。 # チャプター 2 これは発生起床みたいなすごく複雑なことを言おうとしているのではなくて、重症度が高い患者さんでどうしてAFが起きるかというと、頻発するかというと、それは重症度が高いからですよね。 なんのこっちゃって思うかもしれないけれど、別にそれを皆さんは血小板現象では思わないわけですよね。 重症度の高い患者さんの血小板が1万台になったって、まあそんなもんだよな、有欠するかってなるわけですよね。 そういうことだと思うんですよ。つまりAFというのは具合が悪い場合には起きてしまうんですよね。 具合が悪い場合起きるってことは、具合が悪い間は起きるんですよ。 何言ってんだっていうことを思うかもしれないけれど、つまりAFをいくら予防しようとしたって限界あったりするわけですよね。 予防することにすごくフォーカスしすぎてしまって、余計な介入をしすぎてしまう。 でも身を結ばないみたいなことはしばしばあるわけです。 AFが起きるってことは、AFが起きてしまうくらいのコンディションなんだなと。 だからその場合にはもちろん、戻せるんだったらカウリオバージョン等を含めて戻すってことをトライしてもいいけれど、いつまでたっても戻らない場合にもしょうがないなっていう諦めもたまにはあると思うんですよ。 つまり、この人はAFとしばらく付き合わないといけないな、みたいなことですね。 僕はいつも、どうせAFになるんだろうな、この人って思うような患者さんの典型例は、食道科の術後のリークの患者さんですよね。 あの患者さんたちは、特に胸部のあたり、重角にリークなんか起こしてしまうと、それはダイレクトに心臓の炎症が襲ってくるわけですよね。 そうすると、AFぐらいになるよって感じ。 PVCが出たりVTが出る人もいるように、それはしょうがない。 そこをプラスセプティックショックの患者さんの時に、頑張って抑え込もうとしたって、もうなるんですよね。 なので、もうしょうがないんで、AFがあるもとでやっていくしかない。 そうすると、ある程度のレートコントロールぐらいしかないんじゃないかなっていうふうに思っています。 もちろん、いろんな試みしていいんですよ。 でも、戻らないのにいつまで経ってもそれやってるみたいなんていうのは、結構疲れちゃうんで、しょうがないとして対応していくっていうのが、僕は現実的だと思っているんですよね。 それはだって、皆さんCRRT回そうと全然食うじゃないわけですよね。 血小板現象があったら血小板一血をするかもしれないし、ARDSになってたら人工呼吸したり、時にはVVFもだってするわけですよね。 そこのある種の諦めがつくのは、いろんなものに紐づいた臓器障害で原子力観測をコントロールできるまでの辛抱だって思ってるわけですよね。 でも、AFってなるとすごく気合い入れすぎてしまうみたいな嫌いがあるんですよ。 もちろん不正脈なんで、何かの表紙にパンと起きたものを何かの表紙に止められたら、それはハッピーなんですよ。 でも、何が元で起きてるんだろうって思った時には、一つの臓器障害だと思ってしまえば、 当然それは原子力観測のコントロールが十分つくまではこのままでしょうがないなっていう気持ちになりますよね。 逆にこのままでどうやったらうまく経過できるかなっていうことを考えられると思うんです。 そこをやっぱりある程度差し引いて、自分の中で区別をつけてやっていくっていうのは、僕は結構大切なことなんじゃないかなと思っています。 というわけで、辛抱細動、もちろん電気力利用細動とか様々なところを見て、すぐに循環を回復させるように努力するっていうことを、 僕は全然やめなさいっていうか、やっちゃいけませんなんて言ってるわけでは全然ないんですね。 ただ、いつまでもそれに固定してしまうというか、こだわりすぎてしまうと、 サイナス維持にこだわりすぎてしまうと、なかなか逆に難しくなるときもあるんじゃないかなというふうに思っているという話なんです。 これを臓器障害の表現形、表れだというふうに捉えると、もう少し落ち着いて患者さんを見れるんじゃないかなというふうに思っています。 まさに具体例として、似ている構造としては、人機能障害での人体代表法とか、血小板減少における血小板誘結とか、呼吸不全におけるブーベ薬物とか、 みたいなものに非常に近しいように、AFが起きたときにどうなったら、カルデオバージョンとか薬物的な除細度をないしは、 コントロールが必要かというところだけをうまく把握していれば、AFになったから大慌てみたいなことまではせずに済むんじゃないかなというふうに思っています。 さあ、皆さんどうですかね。心房細胞ってどんなイメージを持っていらっしゃるでしょうか。 多分ですね、僕は創起からICUという視点で、特にスタートは、愛血症とかの患者さん、要するに神経とか循環器の患者さんを見ないところからスタートしたので、 また、そういう循環器とか神経を中心的に見られている施設の方とか、 僕はベースライン99ですけれど、麻酔ベースの先生からするとまた違う、内科ベースの先生からするとまた違う視点みたいなのがあるかもしれないので、 ぜひぜひ皆さん、AFのときどんなふうに対応してますかとか、AFっていうものに対してどんな印象を持ってますかみたいなところも含めてね、 お聞かせいただけたら嬉しいななんていうふうに思っています。 というわけで、今回は心房細胞のお話、特に心房細胞をどう捉えるか、動機障害と捉えてみるのはいかがでしょうというお話をちょっと差し上げてみました。 今日も聞いてくださってありがとうございます。 それではまた。