# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。しばらくね、ARDSのことを話していこうと思っています。 ARDSというのは、急性呼吸吸白症候群、アキュートレスピラトリーディストレスシンドロムですね。 昨日は60周年ということで、1967年の最初実はランセットに12人のケースシリーズがあったよというお話をちょっと紹介して、 そこから1971年からそのARDS、当時のAはアダルトだったわけなんですけれど、 アダルトレスピラトリーディストレスシンドロムと呼ばれていたところからですね、92年か4年に診断基準ができて、 当時はPF300以下をALI、アキュートレン、ラングインジャリーと呼んでいて、ARDSというのは200以下だったんですけど、 それが2012年のベルリン基準、ベルリンディフィネッション、ベルリンディフィネッションからは全部ARDS、ALIというのを読みながらやめてですね、 300以下がマイルド、200以下がモデレート、そして100以下が未満かながセビアというふうに変えていこうということになったんですね。 ARDSのこの診断基準、ベルリンディフィネッションが4つの基準からなるんですけれど、実はですね、2023年にまた新しいグローバルディフィネッションというのが出たんですね。 これはやっぱりリソースが少ない環境だと、なかなか例えば血液ガス分析が難しかったり、人工呼吸器というのはそんなになかったりするという部分もある。 それからネイザルハイフローとかNIVというのが、相関しての心臓的な人工呼吸に比してガンガン増えてきていると。 そういう呼吸デバイスを持ってですね、ARDSの患者さんがケアされるようになってきたと。 それからやっぱりリソースが少ないところだと、例えばSPO2でPO2を見ずにやるという選択肢も出てきているというか、 実際にそういう環境もある。そういうところから、SPO2割るFO2、SFO2というのもPFO2だけじゃなくて見ていくといいんじゃないかみたいな、 そういうところでこのグローバルディフィネッションというのは結構ずいぶん広い概念としてまた構築されてきているんですね。 ただですね、まだこのグローバルディフィネッションというのが、グローバルという名前がついているもののですね、 本当の意味でみんなが使っているのか、それに慣れ親しんでいるのか、どのぐらいベルリンディフィネッションと比べて内容が変わっているのか、変わっていないのか、 そういうところもまだまだこれから検証が必要というところですね。どちらかというと、まだ研究ベースで見てもですね、 ベルリンディフィネッションの方がよく使われているんじゃないかというふうに思いますので、 これは今後変わってくる可能性は十分秘めているわけですけれど、一旦ベルリンディフィネッションでいこうかなという形で今日はちょっとお話してみようと思います。 このベルリンディフィネッションに照らし合わせて、この患者さんはARDSかそうでないかみたいなところをちょっと考えていこうという中で、 ベルリンディフィネッション内容をちょっと知ればいいかなという、共有できたらいいかなということを今回は思っています。 というわけで、ARDSって聞いてるけど、要は見るけど、何のこっちゃっていう方にまず一旦その診断基準というものを ところから始めて、こういうものをARDSと僕ら呼んでるんですよっていうところをまず整理する。大切かなと思います。 例えばこういう症例をイメージしてみようかなと思いますけれど、肺炎でね、 市中肺炎で入院した患者さんだと。だんだん呼吸がちょっと悪くなってきていて、 一般病棟で見てたけれど、院内急変というか、ラピードレスポンスのコールがあって見に行って、 愛称でこれは相関した方が良さそうだということで、愛称に来た患者さんというイメージでいきましょうか。 入院2日目ですね。カレンダーで言うと入院2日目。実際には16時間ぐらいという感じで考えてみましょう。 呼吸が悪くなったんでね、病棟の方でポータブルレントゲンを取ってくれていて、 当初は右の上腰の大寄せ肺炎だと思っていたのが、もう両側の心循環も出てきてるよということですね。 どちらかというと呼吸もあんまり最初から良くなかったので、ボリュームは絞り目で見てたので、 どちらかというと新規のベースラインの問題もなさそうな、60代の男性にしましょうか、 という兆候で、あまり左心不全兆候はない。もちろんエコーとレントゲンぐらいしか見ていないわけですけれど、 心臓はよく動いてそうだし、そんなパンパンの要素もないという感じですね。 相関しましたと。一旦ピープ10ぐらいでかけてですね、ファオツ0.6から始めましたと。 その時のPAO2が75だったということで、この患者さんの今の呼吸性の原因はということですね。 まずは当然、支柱肺炎、ダイオセ肺炎でいるということなので、その肺炎というものはあるわけですね。 ただですね、典型的には支柱肺炎というのは、特にその細菌性肺炎、特にそのティピカルな細菌性肺炎、 例えば肺炎吸気を代表するようなものというのは、先ほどから言っているように変則性の因縁を取るわけですね。 だけれど、病床に来る直前、内射、相関後でもいいんですけれど、ポータブルレントゲートを取ったところですね。 量足の肺紋部中心の陰影がある、いわゆる心腑腺でいうところのバタフライ症シャドウみたいな量足対象のものも見えている。 もちろんダイオセ肺炎は残っているんだけれど、右の肺紋部もあれば左の肺紋部もあるということで、 こういう患者さんをダイオセ肺炎だけでは、今の低酸素血小は説明できなさそうだというわけですね。 ベルリン・ディフィネッションというのは、いくつかの定義の中で項目があるわけですね。 1つ目が時期、オンセットの問題ですね。 これは最初の刺激というんですかね、新種から1週間以内というのが1つ定義として入っています。 なので、この患者さんはまだ入院して2日目というわけで、比較的早い段階で発症している。 急性の変化であるということで、1つ1週間という指揮位置を設けているわけですけれど、それは満たしそうで。 レント現状は、やっぱり両肺の新巡演ということですよね。 なので、今回は右の常用のダイオセ肺炎と共にですね、両肺の新巡演が出てきている。 3つ目が、新原性肺水種の除外ですね。 ARDSの特徴というのは、心臓由来じゃない、いわゆる新原性肺水種じゃない、非新原性肺水種だというのが定義になっているわけです。 定義というか診断基準に含まれているわけですね。 なので、いろんな患者さんで別に、例えば肺血症でもいいんですけれど、患者さんで水分バランスが過多になってくるとですね、両肺の新巡演が停止するわけですよね。 でもこれはARDSとは言わない、単なる水分負荷というか、唾液蓄積なしは心不全だということになるわけですね。 別に心不全の患者さんにARDSも合併するなんてことはあるわけですね。これは余計ややこしいストーリーです。 だけれども、一旦この患者さん、今僕らが話している60代の男性のダイオセ肺炎に入院したけど呼吸腺が増悪したよという患者さんではですね、 明らかな新原性の要素は認めないぞというわけですね。 唾液もそんなにガンガンいってないぞというわけです。 それゆえ、今回は非新原性の排水腫瘤促成のパターンと捉えていいんじゃないかということです。 そしてPF比ですね。 さっきFIO2が0.6で、PIO2が75って言いましたね。 そうするとPF比は125ですね。 ベアリングディフィニッションで、重症度分類で言うとですね、100から200の間に入るわけですね。 ピープがかかっているというわけで、これは中等症にあたるだろうというわけで、ピープ10かかって、 これはピープ5以上というのがベアリングディフィニッションの基本的な定義なんですけれど、 それで言うとピープ10というのは5以上であり、 たつ、PF比が125ということですから、割り算するとモデレートという重症度になるというわけですね。 つまり、急性発症1週間以内の発症量速の新原性である、そしてピープが5以上かかって、 PF比が300未満ということでARDSと言って良さそうだと。 もちろんこの300未満のいくつがね、元々の大寄生肺炎の影響でいくつがARDSなんていうのはよく分からないわけですけれど、 そこはね、あんまり細かく議論したってどうしようもないわけですよね。 というのは、結果、今後やっていくことっていうのは原子力観察病、原因は何ですかと。 ARDSの原因は何ですかと。 ARDSは症候群なわけですよね。 ただの症状なわけですよ、言ってしまえば。 もちろんARDSに特異的な治療というのはゼロじゃないですよ。 ゼロじゃないけれど、基本的には原子力観察病の治療とARDSとしての治療、支持療法というのをやっていくわけですから、 低酸素の原因、配分、貢献度みたいなのを肺炎とARDSであんまり比べても意味がないところかなというのを思います。 # チャプター 2 さてさて、そういう意味でですね、 大汚染肺炎、子宮肺炎プラスARDSと診断をついて、 ARDSは一旦モデレートの重症度だということを言うわけですよね。 じゃあ、どうすんの?ってわけですね。 ARDSの原因は、この大汚染肺炎、子宮肺炎だとするとですね、 ここから治療をどうすんの?と。 当然、病原微生物を特定することは必要でしょうし、 それと共にですね、特定にまだ至っていないのだとしたら、 患者さんの免疫状態や重症度に応じて、 どこまでカバーするかを判断するという意味で抗菌薬を行っていくと。 で、ふかつ、ARDSと言えばですね、 もうこれは決まっているわけですよね。 やるべきことはもう決まっているわけです。 一つはまず、絶対やるのは一回換気量の制御ですね。 一回換気量を理想体重で6から8にしていこうというわけですね。 で、もう一つは、これはPFEが150未満であれば、 副害療法をやっていこうというのがあるわけですね。 これは一旦、今回のように相関直後のPFEというのは、 例えばまだPEEPの効果は十分判定できていなかったり、 それから向き合いが一定できていたり、 特に菌試管を使って相関する場合にはあったりするので、 そのあたり、僕はある程度PEEPをかけて除去できる要素があって、 その上でもPFEが150未満で遷延する場合に、 副害療法というのがいいんじゃないかなと思っています。 で、もちろん選択肢としては、あとはVVFもなくはないわけですけれど、 これは初手でいきなり来るというのは、 もうとんでもない低酸素結晶でどうしようもない、 これじゃあもう低酸素で命を落としてしまう、 そういう時にレスキューというかね、 として考慮することはあるかもしれないですけれども、 この患者さんでいきなりそこまで行かなくていいのかなということを思っています。 というわけでですね、ARDSで診断したからって、 それまで支柱肺炎として一般病棟で管理していて、 相関していない時から何も大して変わらないですよね。 当然人工呼吸管理したら、ちょっと1日間キロ制御したりとかですね、 低酸素がひどく、ひどい低酸素が遷延した時には副害なんてことを考えるわけですけれど、 まずは基本は余計なことしない。 ARDSのテスト化はもうとにかく余計なことしない。 これに尽きると思うんですよね。 というわけでですね、今回はちょっと知っておいていただきたいのはね、 当然ベルリン基準で発症時期、それから量足の陰影、 そして非心原性、そしてPEEPとFRO2に応じた診断基準というものをまずは覚えておいていただくというかですね、 整理しておいていただきたいというのと一方でですね、 ARDSって診断したからなんかどうだみたいなことになっちゃうとちょっと困っちゃうんですよね。 そんな偉いもんじゃないということを一方では整理していただいて、 ただ重症度分類、当然その重症度は予後に関わるわけです。 それから数少ないけれどやらなきゃいけないこととして、1日間キロの制御、 そしてPF150で宣言したとき、未満で宣言したときの副外量法、この辺りを念頭に置きながら、 もちろん細かいことを言えば色々あります、他にもね。 でもこの辺りはちょっとおいおいご説明していくとしてですね、 今回はこのARDSのお話として、まずは診断基準をしっかり抑えましょうということをちょっと整理してみたくて、 今回はお話ししてみました。 皆さんいかがでしょうか。こうやって4つの基準ですと言われちゃえば、そんなもんかなと思うんですけれど、 実はやってみると結構困るんですよね。 患者さんによっては結構帯域過剰があったりする。 今の患者さんは非常にフレッシュな症例で、あんまりここまでの就職印象はないわけですよね。 でも例えば別の要素で入院した患者さん、例えば何でしょうね。 手術の述語に入出した患者さんでも、なかなか例えば胆が出しづらくて、 食道管の述語とかで胆が出しづらくて、ムキ肺も結構ある。 そんな中で、例えば粉合物のリークになっちゃった。結構重症の呼吸性になっちゃった。 その時にムキ肺の要素もある。 当然BAP内射、HAP、院内肺炎、護炎の要素もある。 そんな中での両肺の新純炎、プラスその時、水分バランス8リットルでした。 じゃあこれ、新原性じゃないとか、新原性だとか、言い切れますかという話なんですよね。 実際に悩ましい場面というのは結構あります。 この辺りは、かなりその臨床化、個人の経験だったり、 その患者さんの臨床経過によって判断が分かれてくるところですね。 実際には判別がつかないままムキ肺の要素もあるかもしれないし、 肺炎の要素もあるかもしれないし、重角炎からのARDSの要素もあるかもしれないし、 はたまた新原性肺水子の要素もあるかもしれない。 実際にはこの辺、全部重弾幕劇的にやっていくという場面も往々にしてあります。 なので、繰り返しになるんですけどね。 ARDSというのは症候群であって、非常に非特異的な診断基準で持って、 診断基準というか、診断するということになっているんですけど、 他の要素除外しきれるのかとか、他のものでないと言い切れるのかなんていうのは、 なんとも言えないところがある。 そんなふわふわした概念だというぐらいに捉えておいていただきながら、 とはいえ共通の認識として、ARDSというのはこういうもので診断していくんだなということを、 今回で少し整理をお手伝いできたら嬉しいなというふうに思っております。 ベルリン・ディフェニッションのURLがこのチャプター1に貼っておきますので、 ちょっとそれをご確認いただきながら、もしよければ、 自分の目の前の患者さんでのARDS診断というものをちょっと考えていただけたら、 お役に立てれば幸いかなというふうに思っております。 というわけで、今日もどうもお聞きいただいてありがとうございました。 それではまた。