# チャプター 1 こんにちは、集中治療医の小谷幸です。 今日はちょっと久々ですかね、ご質問いただいたのでお答えしようというふうに思います。 佐藤さんという方からですね、いつもこれってどうなんだろうという話題を配信していただき、とても参考になっております。 私は集中治療医や救急医のいないオープンタイプのHCUに移動して勤務しています。 かなり時代遅れの質問になってしまうかもしれません。 この施設では、HCUに入室した患者さんは全員1日3回尿比重を測って記載していますが、 特に治療の参考にされていない気がするので、できれば廃止できないかと思っていますが、 歴史的にずっとやり続けてきたことらしく中止できません。 集中治療医的に尿比重でないと絶対にわからないことってあるのでしょうか。 その昔、新カテゴリーに尿比重で有益を変えていたような記憶はあるのですが、 それ以外は他の検索項目で済むんじゃないかと思ってしまいます。 あまり他の方に役立つ質問ではないかもしれないのですが、 もしよろしければご回答いただけるととてもありがたいですというお便りでした。 どうもありがとうございます。 なるほど。面白いですね。 僕自身のプラクティスの中では、ルーチンで愛称の患者さん、今回はHCUというふうにお書きになっていますが、 愛称の集中治療医の目線でということなので、 愛称の中でルーチンで尿比重を測定するというのは、 愛称の患者さん全体としてやるということは一回もやったことがありません。 もしかしたらかつては、いわゆるボリューム管理という側面、というか視点から、 ボリュームが少ないと尿比重が上がるのかな、できるだけ尿を出さないようにということなので、 そういうのは一つの参考指標になっていたかもしれないですし、 同じようなことは基本的にはボリューム管理という視点からあったかもしれません。 ただ個人的には、それを見ていくつだからどうとかいうのは、 基本的にボリューム管理の側面からはほとんどやっていません。 例外は中枢性の尿法症だと思います。 例えば、僕が普段の診療の中で尿比重を見るとしたら、 中枢性の尿法症、つまりかすいた腫瘍の述語ですね。 そういう患者さんではやはり尿法症になることがあります。 その時は、これは嫉妬医からのリクエストというか、 嫉妬医との合意みたいなところもあるわけですけれど、 尿比重を参考にしながら、バソプレッシングの非家中をしたり、みたいなことがあります。 これが本当に限定的に使う尿比重の利用場面ですかね。 本当にその瞬間ぐらいしかないかなということを思っています。 じゃあ先ほど言ったボリューム管理の面で、どうして尿比重を使わないのかというと、 これはちょっと話が大きくなっちゃうんですが、 単一の指標で何かを判断するのは非常に困難ですよね。 そもそもこれは何にせよというのは、 やっぱり周知病というのは非常に様々な患者さんがいますよね。 例えば尿比重の前提というのは、尿比重が高いほどボリュームが少ないというか、 有益した方が良さそうだとか、その逆はボリュームオーバーなしは有ボレミアだ、 みたいなことを言うわけですけれど、ここにはたくさんの前提があるわけですよね。 例えば人機能ですよね。尿が尿量をボリュームに応じてきちんと濃縮できるかというか、 尿量を減らすことができる結果として比重を上げることができるのかというのは、 一つの人機能にもよっていますよね。 あとはそもそも尿比重もいろんな要素によって変わってくると思うので、その変数ですね。 ちょっとパッと思うのは、例えばナトリウム値とか、 これはどちらかというと浸透圧の分脈になるかもしれないですけれど、 尿素窒素とかグルコースみたいなものによっても結構変わってきますよね。 なので、単一のかつ絶対値ですね。 同じ患者さんの時系列の中での相対変化ではなくて、 絶対値で1.Xだったらこうとかなるというのは、なかなかそもそも難しいですよね。 これは他のパラメータでもそうじゃないですか。 例えばハートレートが高い方が、 例えば肺結晶分脈だったらボリュームを入れた方がいいと思うかもしれないけれど、 入れても反応しないこともいっぱいあるし、血圧とかもそうですよね。 血圧低いからボリュームを入れた方がいいのかというと、別にそんなこともないわけですよね。 なので、単一の指標ではもう難しいと。 測るのあまり楽じゃないというか、わざわざ尿を取らないといけないし、めんどくさいと。 他の要素もいっぱいあるわけですよね。 例えばボリュームという観点から言うと、エコを見たりとか、脈症、冷たい化とか、 ハートレートとか他のバイタルサインを見たりとか、これまでの治療経過を見たりとか。 そういう部分に、つまり手持ちで持続モニタリングしていて、 例えばバイタルサインとかそうですよね。 あと、非進周的に患者さんに何か介入せずとも、検査のキットを使わずとも取れるような項目がたくさんある。 そこに新たに要素を加えるかというと、 それで一気に診断精度が上がって、他のことをしなくていい。 例えば血液ガスを取らなくていいよとかね。 なってくるんだったらいいけれど、血液ガスは血液ガスで別の理由でも取っているとかなると、 よっぽど心臓の精度が高い。 上げてくれるようなものでないとなかなか使わないですよね。 なので、実際に尿肥中というのは、さっき言ったような非常に限定的な疾患というか状態かつ非常に限定的な患者さんで、 しかも一日何回というよりもオンデマンドで測定していく。 もちろん術直後というのは何時間おきにというふうに見るぐらい、一気に時間800とか200出ますから、 そこはチェックしたらいいと思いますけれど、 別に落ち着いてきたぐらいのときに、いつまでもルーチンで1日3回とかやるというのは、 僕たちはやっていないかなということを思います。 もう一つの観点は、組織の長年続いているルーチンを変えるということのハードルですよね。 ここでも書かれていた通りで、歴史的に長く続けられているので、 かつ、HCUでオープンというか、各管理だと、誰が辞めると意思決定するの?みたいなことになってくるわけですよね。 なので、これは非常に大変だと思います。 始めた人はもういないかもしれないし、みんなもう染み付いちゃっているので、 何でそれをやっているかということに、今回ご質問いただいた佐藤さんのように、 疑問を呈さない方が多いんじゃないかなと思うんですよね。 なので、そこは本当に難しいポイントだと思います。 一方で、単純に業務料とか管理者を起こしたりとか、 そういうことにならないように、それを使って何かやっているわけではないんだとすれば、 多分いらないんだろうなと、他の人も思っているんじゃないかなと思うんですよね。 なので、他の人と相談しながら、どうやったらこういうのを変えられるんだろう、みたいなのは、 具体的に話してみるといいのかもしれないですよね。 聞いている分には、もしかしたらこの診療科のこの先生はなんなくていいよ、 とかなってくるのかな、とかちょっと思ったりもしますが、 ちょっと具体的な状況がわからないので、あれですけれど、 逆に言うと、僕らも普段のルーチンを変えるということに関しては非常に慎重です。 それぐらいルーチンというのは大切なものだと思っていますし、 それを普段からみんなで同じようにやっていくということが、 一定集中治療の質を担保する意味では大事だと思っているので、 これまでもお話ししたかもしれないですけれど、何か決定的なエビデンスが出たときに、 ジャーナルクラブをして、みんなで相談して、実際に変えていくという、 プロトコルというかステップを踏んでいくんですけれど、 それをきちんとみんなに見える形で前に進めていくというのが非常に大切だと思うんですよね。 大変そうだからやりやすいところからコチョコチョってやってますみたいなんだと、 ちょっと見え方があまり良くないかもしれないなと思っています。 # チャプター 2 でも、だから第一歩としてね、まさにここ数日ずっとモヤモヤのことを言ってますけれど、 今佐藤さん、モヤモヤされてるんだと思うんですよ。 なので、このモヤモヤをね、まずこういう円もゆかりもというかね、 普段から聞いてくださっている僕のところへ投げていただいたっていうのがまず僕はすごく嬉しいし、 そこが一つの解決に向かうかどうかは別としてね、 自分の中でこうやって言葉にして疑問を投げかけるっていうものを始めることが、 この問題のどれくらい問題性っていうかな、 この問題がどういう位置づけで自分の中で把握したらいいんだろうみたいなものを考え始める、 なんか第一歩というかスタートになるんじゃないかなということを思います。 なので、ここからご自身の中でないしは身近な方々とお話しする中で、 これをどうしていこうか、これなんでいけないんだろう、なんでやってるんだろうみたいなところをもう少し丁寧に解きほぐしていくとですね、 また違う視点が見えてくるかもしれない。 実は記載してるけどですね、担当より誰も見てなくて別にいらないよって軽く言うかもしれないし、 独自の自分の視点でですね、実は彼とかには明確には記載はしてなかったけれど、 自分はこういう意味で使っていて、こういう時には値を参考にしながらマネジメント変えてんだよみたいな人もいるかもしれない。 そこを丁寧に一人一人の思いというか考えみたいなのを解きほぐしていく中で、 新たな気づきがあったりするかもしれないし、別に僕が言った使い方、使わなさが正しいなんていうのは僕も別に絶対的には思ってないですから、 自分たちはこうしているけれど、他のアプローチで向き合ってらっしゃる方がいても何ら問題ないことですよね。 その辺り、どのように整理していかれるかっていうことを考え始める第一歩になればいいななんていうことを思っております。 というわけで佐藤さん、どうでしょうか。お答えになっていましたでしょうか。 もしお聞きくださったら、ぜひこの回に関する感想とか、今後もし何か周りの人と話す中で、 また進捗というか、今自分はこういうふうに考えがまとまってきましたとか変わってきましたみたいなのが出てくれば、 ぜひぜひ教えていただけると嬉しいなというふうに思います。 というわけで本日も聞いてくださってどうもありがとうございました。それではまた。