# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の児谷幸です。 昨日はですね、副外療法の生理学的な効果、影響というものを考えました。 では今回は実践編ということでいこうと思いますね。 どういう患者さんに、どのタイミングで、あとどのように副外療法を実践していくのか。 相変わらずですね、この治療法に関する一番のエビデンスは、 プロセバという、2013年のニューイングランドジャイナルメディスに乗った タステツRCTから寄せられている、それに立脚したものというのが原則かなというふうに思っています。 具体例としてですね、一人患者さん考えてみましょうかね。 70代の男性で重症死中肺炎で送管になったと。 送管して12時間後ぐらいをイメージしていただきたいと思っています。 1回換気量はきちんとね、予測体重あたり、パーキロ6でやっていたと。 ピープは10で、プラト圧が25ぐらい。 FR2は0.7。 循環動態は安定して、乗らないが0.15γぐらいで、 プロフォール120mgph、そしてフェンタニルが20μgphで流れていると。 PO2を見ると84だと。 なかなか良くならないんだなと。 PF比でいうと120ぐらいですね。 こういう患者さんが副害の適用になるかというのをちょっと考えようと。 ちょうどどうですかね、夕方ぐらい差し掛かってきて、 夜勤とのマンパー的にもありそうだというところです。 さて、これ結論から言うとですね、 副害療法の良い適用じゃないかというわけですね。 支柱肺炎でARDSを呈していて、 PF比が適正なピープないしは、 かつ1回換気量の設定、 いわゆる一般的な配放換気を実践しても、 なかなか良くならないというわけですね。 まず対象患者さんという観点から言うとですね、 これはプロセバを踏まえて各種ガイドラインでも、 人工呼吸の設定を最適化した後も、 PF比が150未満であるという、 中等症から重症のARDSの患者さんに、 副害療法が良いんじゃないかというわけですね。 プロセバではFIO2が60%以上、0.6以上ということだったわけですけれど、 そうすると、これ結構施設によりますよね。 要するにFIO260以上、60%以上だけれど、 PF150未満というとですね、 例えばFIO20.6でPF90ですよね。 なかなかそうはしないかもしれないですよね。 例えばFIO20.5でPF70という患者さんもいるかもしれない。 僕の感覚から言うと、あくまでPF比ですので、 FIO2というのはだんだんどちらかというと、 コンサバティブな方向へ向かっていると思うので、 要するに僕らで言うと、 SPO2は大体92から96ぐらいに設定しています。 ARDSでなかなか、 それだとFIO2が0.7、0.8になっちゃうという患者さんのには特にですね、 FIO2低めにして、 SPO2の目標値を前後88から92にすることもしばしばありますので、 それを考えてから言うと、このFIO2をね、 PFEを見ているのであれば、 FIO2は僕は厳密に60%以上じゃなくてもいいかなというふうに思っています。 ただですね、この症例に関して、今先ほど提示した症例に関しては、 PEEPが10でFIO2は70%、0.7でPO2が84ということでPFEが120ですので、 プロセバのFIO2条件を付加してもですね、条件を満たすということでしょうね。 もちろん150というのはある程度便宜的に用いていましたので、 151だったらどうだとか、そういう議論はあんまりだと思いますけれど、 170、180の患者さんにはあんまりしないということは、 一つの目安じゃないかなというふうに思っています。 患者さんとしてはそうやって、 モデレートからシビアのPFEで150を目安にした、 中等症から重症のARDSの患者さんというわけですが、 いつ始めるかというと、早めにということですね。 もちろん、相関してすぐの段階でいきなりというよりかは、 もう少し時間を見たらいいと思うんですよね。 つまり、まだ溶圧が十分効いたかわからない、 要するに適正なPEEPを探している過程なんていうと、 まだPEEPだけでよくなるのであれば別にそれでいいわけですよね。 だけど、ある程度時間が経ったら、 例えば先ほどの患者さんというと、 明け方に入ってきて12時間ぐらい経って、 まだ午後に入ったけれど、 なかなかPFがよくならないような患者さんというのは、 一ついい段階かなと思います。 プロセパでいうと、相関が36時間以内ということだったわけですけれど、 せいぜい僕らは24時間ぐらいで意識してますかね。 ガイドライン的にもこれは当然早めでやりましょうということで、 相関した直後はさすがにいろんな他の要素があるでしょうから、 一旦除外をしましょうというわけですけれど、 まずはその早めというのは意識したいところ。 現時的には12から24時間ぐらいで、 タイミングを考えることになるんじゃないかなというふうに思います。 なのでとにかくきちんと適正な状態、 それはつまりARDSの原因でPFが低い、 つまり拡大変速とかそういうものはもう除いた上です。 ARDSでPFが150未満というのを一つの目安に、 でも待ちすぎてもう2、3日経っちゃいましたらやっぱり効果は減弱していくと思いますので、 できるだけ早くというものがいいんじゃないかなというふうに思います。 実際やり始めたらやっぱり16時間以上ということだと思うんですよね。 これはしかも連続で、つまり何時間プロン、何時間スーパインというよりもですね、 16時間もこれはプロセラに則るということだと思うんですよ。 もちろん施設によってはね、 なかなかマンパー日勤の人が多いところじゃないということで、 8時間というのもあるわけですけれど、 結局やっぱり容量依存性のところというのが多いと思うんですよね、こういう治療というのは。 なので連続16時間以上というものを一応一つの目安として、 このプロセラでは検証しているわけですよね。 なのでそこをむしろ遵守するというかね、 それに則するというのが一方ではいいんじゃないかなというふうに思います。 ちなみに長くやればやるほどどんどん良くなるかというと、 そこもちょっとよくわかりませんね。 16時間と24時間を比較したRCTでもあるんですけど、 まだそれで絶対長い方がいいというのは根拠がないというところなので、 せいぜい16時間。 どうでしょう、3交代か2交代かいろんな施設あると思いますけれど、 その交代のタイミングですよね。 やるといいんじゃないかなと思います。 僕らでいうとだいたい夜勤の入りというかですね、 夕方から翌朝までというのが人出が比較的多くいるので、 やりやすいかなということを思っています。 いつまでやるかということですね。 例えば副外院にしましたと、PFが全然良くならないと、 6時間後見ても120代で1000円しているぞというわけですが、 何度も言うように、まずワンセッション16時間なんですよ。 なので数時間後の血ガス見て、 酸素が良くなってないからやらない、もう意味ないわ、 なんていうのは即座に判断する必要はない。 なおかつですね、これは前回も言いましたが、 いきなりPAO2だけを良くするかというと、 もっとミクロスコピックな、目に見えないところの変化というのは たくさん起きるわけですよね。 関係性不均等が良くなるというのとともにですね、 どこかは過膨張、正常肺は過膨張、 ダメな肺は開く閉じる、開く閉じる、みたいなことになっているとですね、 どうしても不均衡が生じてしまって、 でも一方で与えられる圧は一通りということで、 こういうのが逆にね、 正常肺すら傷つけてしまうなんていうこともあるわけですよね。 あともう一つ申し上げたのは、 物質の交付化が減るということですね。 それもなかなかいきなり元々循環がある程度安定している患者さんを対象にしていると、 実感するわけではないかもしれない。 でもとにかくワンセッションは16時間というのが 一つの目安になっていますから、 数時間後の酸素化のアップダウンだけを見ては、 イエス、ノーしないと。 つまりやっぱり上向きに戻すぞなんていうことをしなくていいと思っています。 # チャプター 2 さてもう一つ考えるのは、どうやってひっくり返すかということですね。 プロンというのは幸いなことに、非常に安価な治療だと思います。 つまりそれに対して何か新しい器具を装着したりとか、 マシンが必要だったり、薬剤が必要だということはあまりないわけですよね。 もちろん安全のために例えば金属管を追加するとかそういう部分はありますよ。 だけれど、新種的なデバイスを新規に装着したりなんていうことはないわけですよね。 ただ一つ非常に大切なのはやっぱりスタッフが慣れているということですね。 その大変化の主義そのものに多くの人手を要するというのが一つあります。 例えば僕らでいうと5人ぐらいで一緒にやっているかなと思いますね。 チューブを見る人、それから患者さんの右側に2人、左側に2人みたいな感じでやっている。 当然そのときに他の中心四脈ラインだったり、CRRTがついている、機械がついているとか、 他のチューブが入っているかとか、そういうのは十分見ないといけないというのとともにですね。 やっぱりひっくり返した先ですよね。 ここは何かあったらいいかなと理想的に思っています。 非常に典型的なのは手術室で脊椎の手術をするときにも使う、要するに副甲医のときに使う顔面とかの保護をする、 あれなんて言ったらいいんでしょうね、デバイス。 クッションになっていて直送ができにくかったり、あとはもう一つは唾液ですよね。 唾液がもうそのまま下に流れ落ちるようなシステムになっていて、チューブも保護されていると。 きちんと回路の逃げる場所もあると。 そういうのを借りるなり、哀愁で一個持っておくというのは結構大切なところかなというふうに思いますね。 あとは筋肌に関してですね。 やっぱり当然脊椎の不安定性とかそういうものもあるし、もう一つは循環の不安定性ですよね。 そのあたりはやっぱり意識しないといけないポイントかなと思います。 あとはすごく角炭多いとかも結構悩ましいですよね。 じゃあブロンコできるのかとか、万が一のチューブ閉塞のときにすぐ相関しない、 チューブ入れ替えできるかというとそれは難しい。 なので副害療法そのものが非常にドレナージ的な効果も持つという面を考えると、 これは絶対的にやっちゃいけないというよりも、 ここは施設の中でないしは症例ごとにどう考えるかというポイントのディスカッションのポイントになってくるかなということを思います。 あとはもう一個は、いつプロン終えるかということですね。 終えるポイントというのは、一つは、ごめんなさい、これさっき言い忘れちゃってるな。 プロセバの中で、副害終えるポイント、さっきは酸素化の短期的な改善だけを理由に、 効果が乏しいとしてやめるってしなくていいよっていうのはあったと思うんですけど、 もう一つは、良くなっていることを副害をやらなくて、業外の状態で評価するということなんですよね。 業外といってもヘッドアップしますけど、 プロセバの中で言うと、業外に戻して4時間後の血液ガスでPFが150以上と、 PEEP10以下、FAS0.6以下というのが一つの目安になっていた。 逆にこれを満たさない。効果がまだ改善しきっていないと思えば、またプローンにしましょうというのがプロセバの中の基準でした。 ただ当然、これも一つ一つの値が検証されているわけではありません。 プロセバという試験の中では、とにかく150未満でずっと言っている間は、どんどんプローンしておけよというプロトコルをやっていたわけです。 ただ、これを無限にやるかというとそうでもないですよね。 このプロセバでも非常に強調されているのは、プローンは早めにやることですよね。 早めの時期が過ぎちゃっているのに、いつまでもやるという必要はないと思うので、 これを例えば3日間やるのか、5日間やるのか、1週間やるのか分かりませんが、 これを施設の中で内緒、省令ごとでこれも考えるポイントになってくるかなというふうに思っています。 なので、誰にプローンするのか、PF150、PEEP10ぐらいの一つの目安がある。 ごめんなさい、PEEPないわ、ごめんなさい。 PF150未満、FAO2が0.6。 PEEPを含めた人工呼吸器の設定を適正化しても良くならない。 いつかというと、早く、早めにやりましょうと。 悪くなりすぎてから始めてもあまり良くないだろうし、時間が経ちすぎても良くないだろう。 どれぐらいの期間やるかというと、1回16時間。 短期的な副害療法に伴う酸素化の改善を見るだけじゃなくて、 むしろプローンの間は16時間やって、業界に戻して血液ガスどうなっているかを見る。 マンパワーは結構必要。 新規の新種的なデバイスを挿入するみたいなことはしなくていいわけですけど、 基本的には慣れたスタッフ、それからできることなら副害療するときの顔面とか、 陰部とかも含めた介養予防をできるような知識だったり、 特に顔面に関してはデバイスが使えると良いんじゃないかなというふうに思っています。 例えばこういうプローンのことをエキスに挙げたりすると、 なかなか各施設で困っている、つまりマンパワー不足でなかなかできないということをお聞きします。 いきなり最初から完全版に16時間って難しいかもしれないですけど、 ここでも少しマンパワーのことに触れましたけれど、 やっぱり慣れていくって結構大切だと思うんですよね。 スタッフが慣れちゃえば、別に8時間全然見れたなと、 そうなると、じゃあもうちょっと伸ばして12時間やってみましょうとか、 この勤務だったらできるよねとか、このスタッフたちなら慣れてるよねとか、 他の患者さんは落ち着いているからここできるよねとか、 そういう少しずつ前に進む材料として、 これいきなり16時間じゃないと意味ないので、それ以外意味ないですって簡単に諦めずに、 少しでも議論を進める意味で試みていく。 やはりこういう大変換というものを通じて、 非常に少なくともお金がかからない治療ですよね、ほとんど。 そこに関してやはり皆さんの成果、患者さんでの効果が実感できると、 少しやりたい気持ちになってくると思うんですよね。 まだやっぱり導入できていない施設の場合には、 抵抗感が最初あるかもしれないんですけれど、 一つの選択肢として、エアリゼーション患者さんの数少ない予防を改善し得る介入としての、 副害療法というのが現実的なものになるような工夫みたいな、 皆さんもし何かされていたら教えていただけたら嬉しいなというふうに思っています。 というわけで今日は副害療法実践編ということですね。 具体的にどういうふうにやっていくかというのをお話ししてみました。 今日もここまでお聞きいただいてどうもありがとうございました。 それではまた。