# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。 今日はですね、ARDSでの副害についてちょっと話してみようと思いますね。 副害療法っていうのは非常に古くからね、 当初は何十年前だっけ、50年前ぐらい多分報告があるんですけど、 昔はもうどうしようもない、難治性の低酸素結晶、何しても良くならない、 難治性の低酸素結晶に対するレスキューですよね。 どうしてもやらざるを得なくてやる、やることがないからやる、みたいなレスキューセラピーだったのが、 もう今は肺保護喚起を実現する、そのための標準治療という位置づけになっているというふうに思います。 もちろんこれは一定の重症度をもったいあるですという意味ですけれど、 その標準治療の一部として整理されていると。 特にこれは肺保護喚起を目指している、つまり人工呼吸器に関連した肺障害ですね、 ビリというものを減らすための取り組み、試みの一つであるということをちょっと見ていきたいというふうに思いますね。 肺に対する効果、それから心臓に対する効果というのをちょっと今日は整理していこうと思います。 まずその一点目としては、やっぱり換気が、換気血流不均衡、ミスマッチというものを良くするというところですよね。 通常、愛種の患者さんというのはどちらかというと、お腹を上向き、行外とは言わずとも少しヘッドアップしているけれど、 基本的には背中側はベッドについているという態勢をとっていますよね。 そうすると当然その重力に従って、肺塞の向き肺というのが起きやすいというところになります。 一方で、重力に従って肺血流というのは肺塞流に残ってしまうというわけで、 この換気血流不均衡、つまり換気が良くない肺に血が行きやすいというものによって、低酸素結晶というものが生まれてくるというところですよね。 なのでこれをひっくり返す、つまり副外量法にすると、重力の向きが変わるし、 なおかつ、心臓や重核という構造物も重力によって肺を潰していたわけですけれど、それが良くなるというところで、 換気血流の不均衡というのが一定良くなっていく。 つまりこれまではどちらかというと、換気が良いとされていたお腹側の方ですよね。 そちらが、もしかしたら多少重力によって悪くなるかもしれないけれど、もともとの肺塞ほどは悪くならない。 そういう肺に対しての血流がより多く回っていく。 今は副外にすれば、お腹側にどちらかというと血液が多くなるということが、一つの副外量法の効果。 つまり目に見えて酸素化が良くなっていくというのが目に見えた効果ですよね。 これが一つ、換気血流不均衡を良くするというのが分かりやすい効果です。 2点目は、肺腹の不均一性を良くしていく。 不均一性に伴う圧の害を均一化していくというのが一つです。 2点目として挙げたいのは、普段のICUの方のベッドで、業外でいると、 どうしてもお腹側の換気の良いところにはすごく良い、 背中側はすごく悪いという不均一性が起きるのですが、一方で 人工呼吸から送られる圧というのは均一にかかってくるわけですよね。 そうすると、お腹側の良い肺は過膨張が起きてしまう。 一方で肺側は全然開かなかったり、開いて閉じて開いて閉じてみたいなものを繰り返している。 そうすると、この不均一がどうしても起きてしまうわけですよね。 つまり良い肺は過膨張、余計な換気をしている。 悪い肺は全然良くならないというので、 この一つの肺、そして一つの人工呼吸の設定のもとに、 異なる挙動を示すという肺法が同じ肺の中に存在するわけです。 これがひっくり返すとどうなるかというと、 もともと背中側、つまり基本的に潰れていた肺が元気が良くなる。 一方でお腹側の過膨張も良くなる。 もちろんこれは人工呼吸の設定を多少ね、 酸素が良くなったりして、圧を下げられるという部分にも効いてくるかもしれません。 この結果ですね、人工呼吸関連の肺症が減ってくるということがあると思います。 そして3点目が、やっぱり肺循環と大きく関わってくるのが鬱神経ですよね。 これも副害にすることで、肺則肺が元気が良くなる、 リクルートメントが良くなる、そして全体の酸素化が良くなるということを通して、 肺血管抵抗が下がる結果として、物質にとっては降負荷が下がるということがわかりますね。 このARDSというのは、非常に急性な肺の変化、肺包の変化を起こす。 それに伴って、低酸素結晶もあるし、元気が悪い、ムキ肺も多いということで、 どうしても肺血管抵抗も上がってくるというわけですよね。 これが急性に起きるので、鬱神不全が非常に問題になる。 特にCOVID-19の時には結構問題になって、そこから発生して、 例えばNOの吸入はどうかみたいな、低酸素のレスキューかつ鬱神負荷を取るという意味では、 肺血管拡張薬であるイス酸カチシソン吸入というものも結構話題になりました。 副害で、こうやって物質がある種アンロード、減負化されるということになるので、 これの影響を考えてみて、施設によると思うんですけどね。 ARDSだからって、肺止めが過程で減れるということはあまり多くないと思うんですよね。 なので、多くの場合は、鬱神負荷を測る所見で、もう一つはエコーですよね。 当然、その鬱血が顕在化したら、例えば肝機能とか腎機能で分かってくるわけですけど、 なかなかそこまでいかないとすると、意外と実はですね、 一回発生量だって増えるかもしれない、心拍数量増えるかもしれない、 何なら循環ちょっと良くなるかもしれないというのが、単純に思うかもしれないんですけれど、 これはかなり患者さんによってきますよね。 一般的にはだって、循環に関しては、悪すぎる患者は除外になるわけですよ。 副害が循環を良くしていくっていうなら、それはもうみんなにやっちゃえばいいわけですけれど、 どちらかというと、やっぱり体変化に伴う変化もあるし、 良くないことも起きる、相対的に近畿とされている。 そこから言うとですね、この鬱血の影響っていうのも、 なかなか一概に言うことが難しいというふうに思っています。 当然、鬱心不全が非常に顕在化していたら、 副害で肺血管抵抗が良くなるのは、良いことをするかもしれないんですけれど、 そもそもが鬱心不全が顕在化しまくっている患者さんに副害をするというその判断自体も、 結構リスクを伴うというか、懸念もあるところなので、 ここは何とも言えない、少なくとも鬱心系のアンロードには繋がるだろうという、 そういうところが現状の生理学的な観点から言うと、理解かなというふうに思います。 # チャプター 2 これらの整理学的な副外の効果を整理した上で、PROSVERというトライアルを見ていこうと思うのですが、 これはARDSの患者さんを集めてきて、PFが150未満という患者さんを集めてきて、副外療法をやるのと、業外でどうかという試験です。 2013年、余り460名くらいの患者さんを集めて、1回16時間以上の副外療法をやると、28日死亡率が16%VS33%ということで、半減したということです。 このPROSVERというのは、少なくともまだまだ1回換気量の6というのが、そこまできちんと遵守されていない時代だったと。 これまでの試験、これまでの副外というのは、結局1回換気量8から10くらいになっているし、副外も7から8時間くらい1日だったという中で、そこまで良い結果が出なかったというわけなんですけれど、 このPROSVERでは1回換気量を6にして、PFを最適化しても、PFが150未満という、それまでできることがあっても、なかなか良くならない患者さんにフォーカスして、なおかつ副外の時間を16時間以上とって、 多くの患者さんで禁止官薬を投与することで、副外の場合には、なかなか耐え維持とか困難、危ないみたいなものを理由に業外に戻すというクロスオーバー、割り付けからの逸脱を避けたというような試験だったんですよね。 なので、これね、禁止官薬も含めてね、この超急性器、RDSの急性器での肺保護換気を構成する一部ですよね。副外も肺保護を結果として実践する一つ、早い期間で、かつ長時間、16時間、長時間をやって、 肺保護換気を早期に、長い時間、十分な効果を得られる時間を実践するための一つというふうに、プロセバは今整理されているというところですね。 非常に面白いのは、プロセバの二次解析を読むとですね、副外に対して酸素が良くなったか良くならないかということで、別に生存に対する治療効果はそんな変わらなかったという方向があるんですね。 つまり、酸素化だけで副外というのは効果を発揮するわけじゃない。当然、ひっくり返すことはリクルート、メントが配足でできる、それから血流の付近交換、血流付近交を是正する、それから物質への効果もあるかもしれない、こういったものをすべてリアルタイムでなかなか定量化するというのは難しいですよね。 ただ、少なくとも酸素化だけを指標にですね、もうやんぺとしなくてもいいんじゃないかというふうに思っているわけですね。というふうにデータが教えてくれているわけです。 もちろん酸素化を指標に多くの場合、じゃあ2回目やろうかとか、他のリスクを加味して酸素化が良くならないようになったらもういいかということもあるかもしれないんですよね。 ただ、少なくとも今この二次解析から言えることは、酸素化が良くならなかったから副害やったけど意味なかったというふうに判断することはよくなさそうだなというか、その判断を支持する所見はなさそうだなということを言っているわけですね。 じゃあ何を指標にというのはまだまだ分かりません。もちろん最近出ているようなEITみたいな可視化ですよね。実際の眼球を可視化するようなテクノロジーとの組み合わせというのは非常に分かりやすいし、想像もしやすいかもしれません。 まあでもまだそれと、例えばEITをどう使えばいいか、EITを副害の文脈でどう使えばいいかというのがよく分からないのが現状ですよね。少なくとも今僕たちが把握しておき、かつ実践すべきなのがですね、副害というのが肺、内射、循環、特に物質に対してどういう影響を及ぼしているのか。 それは一つは換気の不均一を慣らすということですね。結果として局所の過膨張、内射拒奪、再開通というそういう病態を減らして、結果としてVリーですね、人工呼吸関連肺障害を減らして、なおかつ物質の低酸素、物質の高負荷を下げるということなんですよね。 この生理学的な背景、そしてプロセバというトライアルを踏まえて、プロセバの患者群に見合ったというかを選んで臨床でも16時間以上、1日16時間以上の副害療法を実践していく、それが結果としてずっとやりたいことはですね、もうVリーを減らしたいわけですよね。 Vリーを減らしたい。その一環としての副害療法。一回換気量を抑えたり、プラトン圧を制限したり、ドライブプレッシャーを下げたりとともに副害をすることによってですね、肺保護換気を早期からきちんと十分な時間を徹底していこうという、 そういう肺保護の一連の流れとして副害を捉えて実践していくというのが大事なのかなというふうに思っています。 次回は、もう少しより実践を踏み込んで、どんなふうなプロトコルでやっていくかみたいな副害療法の実践についてお話ししようというふうに思っています。 今日も聞いてくださってどうもありがとうございました。それではまた。